胸骨下段小切口治療小兒先天性心臟病

雷賓峰 鄭寶石 冼 磊 郭建極

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530021)

胸骨正中切口是心內(nèi)直視手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)入路，這種切口比較容易暴露心臟的各個(gè)心腔和心底部的各大血管，但是有創(chuàng)傷大、出血多、胸廓穩(wěn)定性差、雞胸、影響美觀等缺點(diǎn)。隨著心臟外科技術(shù)的成熟和手術(shù)安全性的提高，術(shù)后美觀問(wèn)題日益受到人們重視，采用胸部不同部位小切口完成心內(nèi)直視手術(shù)日漸增多［1，2］。我們采用胸骨下段小切口入路，完成小兒先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)32例，臨床效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 自2005年5月至2009年9月，我院共完成了小兒胸骨下段小切口心內(nèi)直視手術(shù)32例，其中男18例，女14例，年齡從1歲 3個(gè)月到10歲，平均(3.9±2.3)歲。心內(nèi)畸形包括:室間隔缺損10例，房間隔缺損12例，部分型心內(nèi)膜墊缺損2例，法洛氏四聯(lián)癥2例，肺動(dòng)脈瓣狹窄5例，先天性二尖瓣裂1例。

1.2 手術(shù)方法 患兒取仰臥位，胸前正中皮膚切口，上自胸骨角下方1～2 cm，下至劍突，長(zhǎng)約4～7 cm，適當(dāng)游離皮下組織與胸肌前筋膜之間以利于牽引和暴露，用胸骨鋸鋸開(kāi)下段胸骨，用張胸器撐開(kāi)下段胸骨，注意慢慢撐開(kāi)，以免胸骨骨折。在胸腺下端將胸腺進(jìn)行部分分離而不進(jìn)行切除，切開(kāi)并懸吊心包，暴露心臟。升主動(dòng)脈前方的心包不完全切開(kāi)，并將其懸吊在胸骨后方。這樣既可以將升主動(dòng)脈提升，又可以將其拉向下方以利于插管。鉗夾主動(dòng)脈根部外膜并向下?tīng)坷岳诳p合升主動(dòng)脈荷包及插管。其他建立體外循環(huán)步驟及心內(nèi)畸形矯治方法同常規(guī)正中切口胸骨全劈開(kāi)的心內(nèi)直視手術(shù)。房間隔缺損病例全部采用淺低溫心臟不停跳下修補(bǔ)，其余病例則阻斷主動(dòng)脈，在主動(dòng)脈根部灌注心肌保護(hù)液，在中度低溫體外循環(huán)心臟停跳下進(jìn)行心內(nèi)操作。全組病例手術(shù)術(shù)野顯露良好，術(shù)中均不需要延長(zhǎng)皮膚及胸骨切口，心臟畸形矯治滿(mǎn)意。開(kāi)放體外循環(huán)后，心臟均自動(dòng)復(fù)跳，脫離體外循環(huán)機(jī)順利。

2 結(jié)果

全組患兒無(wú)死亡，無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，均治愈出院。體外循環(huán)時(shí)間20～128 min，平均(49.8±25.5)min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間15～96 min，平均(39.5±20.2)min。呼吸機(jī)輔助時(shí)間3～19 h，平均(6.5±4.0)h，術(shù)后縱隔心包引流液為60～360 mL，平均(144.9±64.2)mL，32例病人切口均為甲級(jí)愈合，術(shù)后5～10 d出院。隨訪(fǎng)2～6年，全組患兒無(wú)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)雞胸畸形出現(xiàn)，復(fù)查超聲心動(dòng)圖無(wú)殘余心內(nèi)畸形，均正常參加生活、學(xué)習(xí)。

3 討論

胸部正中切口縱劈胸骨全長(zhǎng)，可良好地顯露心臟和心底大血管，可以完成絕大部分的心臟直視手術(shù)。作為心血管手術(shù)的常規(guī)入路，該方法存在以下弊端:①縱行完全劈開(kāi)胸骨，手術(shù)創(chuàng)傷大;②術(shù)后疼痛劇烈，對(duì)呼吸功能有一定影響;③有胸骨前凸造成雞胸畸形的可能;④增加了胸骨感染的可能;⑤手術(shù)刀口瘢痕長(zhǎng)，增加病人的恐懼心理，影響美觀，對(duì)以后的社會(huì)生活產(chǎn)生不利影響。

隨著心胸外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，心臟手術(shù)變得更加安全，微創(chuàng)手術(shù)成為了心外科發(fā)展的一個(gè)重要方向。許多心臟中心發(fā)展出了各種微創(chuàng)切口心臟手術(shù)，右側(cè)胸切口及右腋下小切口手術(shù)具有傷口隱蔽的優(yōu)點(diǎn)，但是切口離心臟較遠(yuǎn)，手術(shù)技術(shù)要求高，需要一些特殊器械，對(duì)一側(cè)的呼吸功能具有一定的影響，而且遇到一些復(fù)雜的心臟畸形不好處理［1，3］。右前外側(cè)切口具有同樣的缺點(diǎn)，而且對(duì)于小兒女性病人若把握不好會(huì)造成遠(yuǎn)期的乳房變形［4］。電視輔助胸腔鏡心內(nèi)手術(shù)目前在不少大中心已有應(yīng)用，具有最好的微創(chuàng)切口，但是對(duì)手術(shù)技術(shù)和器械要求很高，主動(dòng)脈阻斷和體外循環(huán)時(shí)間可能會(huì)明顯延長(zhǎng)，目前也只能治療較為簡(jiǎn)單的心內(nèi)畸形［5］，并且不能應(yīng)用于較低體重的嬰幼兒。

相比之下胸骨下段小切口具有如下優(yōu)點(diǎn):①具有跟常規(guī)切口類(lèi)似的心臟位置，外科醫(yī)生容易理解和操作，可以不需要很特殊的器械，容易接受，若術(shù)者更熟練，并有薄壁的動(dòng)靜脈插管和特殊的牽引器，術(shù)口可小至3.5 cm［6］;②心內(nèi)術(shù)野顯露好，與常規(guī)切口相似，可以完成絕大部分的心內(nèi)畸形矯治，對(duì)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和肺動(dòng)脈狹窄的病例，通過(guò)心包懸吊和適當(dāng)?shù)臓坷瑯涌梢缘玫搅己玫谋┞叮w外循環(huán)時(shí)間也接近于常規(guī)切口;③保持胸骨上段完整，損傷小，減少胸骨感染的機(jī)會(huì)，減輕疼痛，有利于術(shù)后呼吸功能的恢復(fù);④不打開(kāi)胸膜腔，對(duì)肺部無(wú)機(jī)械損傷;⑤小兒胸骨彈性好，不需要橫斷胸骨，胸廓穩(wěn)定性高;⑥如遇意外，可隨時(shí)向上鋸開(kāi)胸骨變成常規(guī)切口，手術(shù)安全性高。成人的胸骨彈性差，若需要采用胸骨下段切口，可以在第二肋間水平一側(cè)或雙側(cè)橫斷胸骨以取得良好的暴露。不宜采用此切口的主要是一些需要處理心底部大血管的手術(shù)，如主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位及主動(dòng)脈弓中斷等矯治手術(shù)。

總之，胸骨下段小切口具有創(chuàng)傷小、切口較為隱蔽、胸廓穩(wěn)定性高、心內(nèi)術(shù)野顯露好、對(duì)呼吸功能影響小及安全性高等優(yōu)點(diǎn)，可以適用于大部分的小兒心臟畸形矯治，值得推廣。

［1］ 劉迎龍，閆 軍，李守軍，等.右外側(cè)小切口剖胸在先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2003，3(5):382－383.

［2］ 方海寧，譚 偉，吳鋒耀，等.胸骨下段小切口與傳統(tǒng)胸部正中切口行房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的對(duì)比研究［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2 (5):471－472.

［3］ 高興才，湯躍卿，彭月華，等.微創(chuàng)右腋下垂直小切口治療先天性心臟病［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(33):128.

［4］ Cherup LL，Siewers RD，F(xiàn)utrell JW.Breast and pectoral muscle maldevelopment after anterolateral and posterolateral thoracotomies in children［J］.Ann Thorac Surg，1988，4(5):492－497.

［5］ 程云閣，王躍軍，顧劍民，等.全胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.嶺南心血管病雜志，2007，13(5):321－323.

［6］ Nicholson I，Bichell D，Bacha E，et al.Minimal sternotomy approach for congenital heart operations［J］.Ann Thorac Surg，2001，71(2): 469－472.