支撐喉鏡下聯合鼻內鏡手術切除聲帶良性病變的療效觀察

韋樹春 吳長持 劉為綱 黃天勇

(廣西玉林市五官科醫院耳鼻喉科，玉林市 537000)

支撐喉鏡下聯合鼻內鏡實施聲帶顯微手術，兩鏡聯用能更有效發揮各器械的潛能，提高療效。我科自2005年5月至2010年10月使用支撐喉鏡下聯合鼻內鏡手術切除聲帶良性病變96例，效果良好，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者96例，其中男53例，女43例，年齡13～65歲，平均年齡38歲。患者出現聲嘶、咽喉部有異物感而就診，病程2個月至21年。病理診斷:聲帶息肉56例，聲帶小結38例，聲帶乳頭狀瘤1例，聲帶尖銳濕疣1例。

1.2 方法

1.2.1 氣管插管全麻21例，咽喉部表面麻醉75例。采用全麻，患者術前6 h禁水、禁食。術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，靜脈給予芬太尼0.1 mg，異丙芬2.0 mg/kg，司可林100 mg。面罩吸氧，經口腔插管(外徑6.0 mm或6.5 mm麻醉插管，多數患者用6.0 mm管可保持SpO298%以上)。麻醉醫師根據手術時間決定吸入麻醉和肌松藥的用量。術中及術后給予一定量的地塞米松。局部麻醉患者術前30 min肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥0.1 g后用2%地卡因咽喉部噴霧麻醉(噴霧3次，每次間隔5 min)，最后于聲門和梨狀窩處滴注少許2%地卡因。

1.2.2 手術方法:手術中患者頭后仰，在肩下墊枕，采用常規無菌準備手術區。麻醉并充分松弛下頜及頸部肌肉后，術者右手持直達喉鏡沿下正切牙間隙、懸雍垂、會厭、前聯合一線，直抵喉室內，暴露聲門，固定好支撐架，注意舌體被擠壓于鏡管與牙齒之間。使用杭州好克牌0度鼻內鏡經支撐喉鏡送至聲帶附近，檢查聲帶病變部位。經鼻內鏡放大作用后，分清病變組織與正常聲帶組織間界限，據病變所在部位、性質和大小選擇使用喉顯微器械。在手術顯微鏡下，將病變部位放大6～8倍，分清病變與正常組織的界限后，從病變交界處切除腫物。切除腫物時要保持聲帶邊緣平整，慎防傷及正常的聲帶肌。對聲帶尖銳濕疣和乳頭狀瘤病變殘余使用微波凝固處理。如有術野出血，可用1∶1 000腎上腺素棉球壓迫，激光凝固止血，不可用吸引器吸引聲門組織，以免引起喉痙攣。手術中操作要輕，進鏡時速度不能過快，緩慢漸進，注意對切牙、舌體、上唇和軟腭的保護，避免副損傷。出鏡時要緩慢退出，觀察軟組織有無壓迫、出血點及淤血情況，在鏡頭連同支撐架完全退出過程中須注意對頸椎的保護。

1.2.3 術后處理 術后給予抗生素、糖皮質激素3～5 h，預防感染和局部水腫，并給予慶大霉素+地塞米松霧化吸入3～6 d，以減輕聲帶黏膜水腫，加快手術創面恢復。術后可根據患者的病變程度、部位及手術創面的不同，要求不同程度的禁聲、禁煙酒及辛辣飲食。1周、3周后復查纖維喉鏡，發現病變及時處理。

1.3 療效標準 痊愈:嘶啞聲音消失，發音正常，術側聲帶病灶全部消除，解剖結構及生理功能恢復，無聲帶肌損傷、無充血水腫;有效:嘶啞聲音消失或較術前明顯減輕，聲帶有輕度腫脹充血，病人對發音較滿意;無效:嘶啞聲音無改善，聲帶有充血水腫，聲門下區有腫物殘留。

2 結果

所有病例經支撐喉鏡喉顯微手術治療后隨訪觀察3個月至1年，痊愈81例(84.38%)，有效15例(15.62%)。聲帶乳頭狀瘤及聲帶尖銳濕疣均無復發。

3 討論

目前，聲帶良性病變臨床上多采用手術切除的治療方法，支撐喉鏡喉顯微手術是近20多年來嗓音外科開展的新術式［1］。應用支撐喉鏡下行聲帶手術優點是病變部位暴露充分，位置固定，能直視下進行，視野清楚。但由于沒有放大功能，無法進行顯微操作，因此，對乳頭狀瘤和尖銳濕疣等病變基底比較寬的病灶，辨別出病變范圍較難。鼻內鏡單獨應用不利進行聲帶位置手術，必須在支撐喉鏡的前提下才能操作。所以兩鏡單獨使用都存在不足之處，而兩者聯用就克服自身缺點，發揮各自優勢。

支撐喉鏡下聯合鼻內鏡行聲帶良性病變手術具有以下優勢:①鼻內鏡成像清晰，分辨率較高，且具有放大功能，可進行微創手術，手術切除病變徹底，不易傷及聲帶肌;②不用調焦，其光源接近視野，便于手術操作，避免了距離過遠及手術操作不穩定的缺點;③光照可360度旋轉，能隨著鏡頭斜角不同而折射，并可以通過聲門或繞過室帶邊緣，對喉室、聲門、聲門下區的部位進行檢查，能在顯微鏡照不到區域的病變進行治療［2］。本組96例應用支撐喉鏡下聯合鼻內鏡行聲帶良性病變手術，有效率達100%，與國內文獻報道一致［3～5］。

支撐喉鏡下聯合鼻內鏡行聲帶良性病變術后處理也是保證手術成功的關鍵。術后可根據患者的病變程度、部位及手術創面的不同，要求不同程度的禁聲。術后應用慶大霉素、地塞米松等霧化吸入，可減輕聲帶黏膜水腫，加快手術創面恢復。術后4 h可開始進冷流質飲食，2～3 d給予半流質飲食，等到咽部無不適感后再改為普食。損傷部位黏膜還未生成前，不一定要求患者進普食，白膜形成后可自行選擇飲食。有認為流質以溫冷為佳［6］。

綜上所述，支撐喉鏡下聯合鼻內鏡行聲帶良性病變手術視野開闊，易于觀察，術野直觀，精確度高，創傷小，療效好，并發癥少，值得推廣。

［1］ 唐鳳珠.聲帶息肉的微創治療現狀［J］.微創醫學，2008，3(4): 367－369.

［2］ 孫臻峰，李永團，董 頻.多功能咽喉腔鏡在咽喉手術的應用［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(9):421－422.

［3］ 毛永軍，王毅明，陳衍杭，等.支撐喉鏡加鼻內窺鏡直視下聲帶息肉摘除術21例［J］.現代醫學，2002，30(3):153.

［4］ 賀春燕，溫太佩.鼻內窺鏡聯合支撐喉鏡手術治療聲帶息肉療效觀察［J］.贛南醫學院學報，2004，24(3):768－769.

［5］ 龔樹生，任永功，項濟生.地卡因黏膜表面麻醉致嚴重毒性反應的救治預防［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，1998，12(11):537－539.

［6］ 任賢靈，徐開倫，鄧小奕.在支撐喉鏡下治療聲帶息肉20例［J］.實用診斷與治療雜志，2005，19(1):68－69.