胸腔鏡下Nuss手術的麻醉與配合

黃國勇 黃小彬 梁 寧 李 銳

(廣西壯族自治區人民醫院麻醉科，南寧市 530021)

漏斗胸是指胸骨、肋軟骨或部分肋骨向背側凹陷形成船樣或漏斗樣畸形，發病率為0.1%～0.3%，是小兒最常見的先天性胸廓畸形［1］。漏斗胸不僅僅是外觀畸形，更重要的是凹陷的胸骨有可能壓迫心臟和肺臟，從而影響患者的心肺功能和生長發育。漏斗胸患者胸廓畸形明顯或已經影響心肺功能者需要進行手術治療，這是治療漏斗胸的惟一方法［1～3］。傳統的手術糾治方法包括胸骨抬舉術或胸骨翻轉術等，手術創傷較大、恢復較慢，部分患者畸形糾治不滿意或容易復發。1998年，Nuss等［1］首先報道了胸腔鏡下漏斗胸糾治手術的方法，該方法具有創傷小、不切骨、手術時間短、瘢痕小等優點［3］，在世界各地得到廣泛應用，這種微創漏斗胸矯正術被稱為Nuss手術，目前已經成為治療漏斗胸的標準術式［4，5］。我院2011年完成Nuss手術2例，近期手術效果良好，現將麻醉過程的經驗總結如下，旨在完善此類手術的麻醉管理與麻醉配合。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年7月和11月行胸腔鏡下Nuss手術2例，男、女各1例，年齡分別為3歲、10歲，體重13 kg、23 kg，身高104 cm、125 cm，ASA評級均為Ⅱ級。術前行X線胸片、CT和心電圖檢查，X線胸片和CT除提示胸骨畸形外無明顯異常，心電圖檢查提示1例合并有竇性心律不齊，1例合并有電軸右偏、不完全性右束支傳導阻滯。

1.2 麻醉方法 術前1 d常規隨訪并評估病情。術前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、東莨菪堿0.1 mg。3歲小兒入手術室前肌肉注射氯胺酮80 mg，入睡后抱入手術室;10歲小兒清醒狀態下平車送入手術室。入室后監護、給氧、開放1條外周靜脈并輸入復方氯化鈉溶液或5%葡萄糖氯化鈉溶液。麻醉方法采用氣管插管全麻，麻醉誘導以咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg和維庫溴銨0.15 mg/kg靜脈注射，肌松完全后行氣管內插管，插入單腔氣管導管，成功后連接麻醉機以容量控制通氣(MCV)模式進行機械通氣，手術全程采用純氧供應，初始設置潮氣量(VT)為8～10 ml/kg，呼吸頻率(RR)為18～22次/min，術中根據手術操作的情況改變呼吸參數或手控呼吸。麻醉維持以異丙酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼10μg/(kg·h)、維庫溴銨0.15 mg/(kg·h)微泵輸入維持，視情況間斷吸入1～2 vol%的七氟烷。患兒均在麻醉誘導后行足背動脈穿刺置管，連接壓力傳感器，連續監測有創血壓。術中連續監測心電圖、有創血壓、心率、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)等，相關結果通過麥迪斯頓麻醉臨床信息系統記錄在麻醉記錄單上。術畢帶管送入心胸外科重癥監護病房(ICU)，未使用術后鎮痛裝置，由ICU醫生視患兒術后疼痛情況使用鎮痛藥。

1.3 手術方法 患兒取仰臥、胸部墊高及雙上肢外展位，將支撐鋼板彎成適合患兒胸廓的弧形備用。在兩側腋前線和腋中線之間的胸骨最凹處水平分別做長約2 cm的橫切口;于右側切口內下方1～2個肋間置入5 mm胸腔鏡鏡鞘并吹入二氧化碳(CO2)，維持 4～10mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)的胸腔內氣壓。在胸腔鏡監視下以分離器沿兩側肋骨表面胸肌下方做隧道，隧道延伸至胸骨后使兩側相通。在左側將導引索帶兩端分別系上分離器和支撐鋼板，從右側切口退出分離器并將導引索帶穿出;在索帶的導引下，將支撐鋼板從左側切口穿過胸骨下方的隧道并在右側切口穿出;支撐鋼板穿過隧道時弓面向后，到達位置后將其翻轉180°即可將畸形糾正;若鋼板位置合適、支撐效果滿意，則在鋼板兩端上固定片，將鋼板兩端固定胸壁上。在胸腔鏡下檢查，若無明顯出血，則膨肺使胸腔排氣后拔出鏡鞘、關閉胸腔，逐層縫合肌層及皮膚，術畢。2例患兒均未放置胸腔引流管。

1.4 麻醉配合 從置入鏡鞘直至閉合胸腔期間均需麻醉醫師配合手術操作，主要目標是在保證氧供和循環基本穩定的前提下盡量減少呼吸對手術操作的影響。首先，在置入鏡鞘時暫時停止通氣，同時斷開氣管導管與呼吸螺紋管的接頭，使肺塌陷，置入鏡鞘后再連接氣管導管與螺紋管的接頭并通氣，調整呼吸參數為 VT 4～6 ml/kg，RR 20～30次/min，此時應同時注意調整并維持適當的胸腔內CO2壓力;其次，在使用分離器打通隧道和牽引支撐鋼板通過隧道等關鍵操作時改為手控呼吸，根據胸腔鏡視頻結果盡量暴露好視野、配合手術操作;再次，在未進行胸腔內操作的間隙采用控制通氣，呼吸參數調整為 VT 10～12 ml/kg，RR 20～30次/min;最后，在拔出鏡鞘前配合術者行2～3次膨肺排氣，在持續膨肺、保持氣道壓力約35 cmH2O的狀態下拔出鏡鞘、關閉胸腔，然后維持初始的通氣參數 VT 8～10 ml/kg，RR 18～22次/min。術中如有SpO2＜90%、PETCO2＞45 mmHg或血壓、心率明顯變化時及時告知術者，共同查找原因并積極處理異常情況。

2 結果

2.1 治療效果 2例患兒均順利完成手術，麻醉效果尚滿意。手術時間分別為51 min、95 min，麻醉時間為93 min、142 min，術中補液量為350 mL、450 mL，出血量均約為5 mL，未輸血。術中未發生心律失常，SpO2保持在90% ～100%，PETCO2保持在 35～48 mmHg，2例均有 PETCO2＞45 mmHg;1例患兒術中血壓、心率平穩，另1例患兒在手術后期膨肺排氣時出現血壓從 118/67 mmHg下降至64/38 mmHg，停止膨肺后血壓恢復緩慢，再次胸腔鏡檢查未見活動性出血，經加快補液后約 3 min上升至90/54 mmHg以上，術中其他時期循環穩定。

2.2 術后情況 術后患兒如期蘇醒，氣管導管拔管時間分別為術后137 min、240 min，ICU留觀時間為34 h、43 h，術后住院時間為6 d、7 d。術后1～3 d患兒胸部疼痛較明顯，ICU醫生使用鎮痛藥后效果欠佳。術后3 d內1例患兒出現低鈉血癥，血清鈉最低為121～132 mmol/L;1例患兒出現低鈉、高氯血癥，血清鈉、血清氯分別為 124～130 mmol/L、111～124 mmol/L，經治療后均恢復正常。術后復查X線胸片顯示畸形矯正滿意，無氣胸或其他并發癥。

3 討論

胸腔鏡下Nuss手術的麻醉方法可采用單純氣管插管全麻或氣管插管全麻復合硬膜外神經阻滯。氣管插管全麻復合硬膜外神經阻滯可減少全麻用藥量、減輕應激反應，有利于術后早期清醒拔管［6］，同時留置硬膜外導管可進行術后鎮痛，其鎮痛效果較好、并發癥較少［7，8］。本研究采用的是單純氣管插管全麻，麻醉效果尚滿意。

胸腔鏡手術期間的麻醉處理重點是呼吸方面的問題［9］。臨床上成人胸腔鏡手術通常要求插入雙腔支氣管導管進行單肺通氣，以充分顯露術野和利于手術操作［9，10］。但Nuss手術對象多數是小兒，缺乏匹配的雙腔支氣管導管，故插入單腔氣管導管仍為主流，這就要求麻醉醫師在術中采用適當的呼吸方式配合手術操作。我們采用的是MCV的呼吸模式，根據手術操作隨時調整呼吸參數或改為手控呼吸，結果SpO2可維持在90%以上，2例均有PETCO2＞45 mmHg，PETCO2最高時達到48 mmHg，提示有CO2潴留(更準確的判斷指標應根據動脈血氣分析結果)，這與患兒呼吸系統發育不良、人工氣胸的影響等因素有關，在不明顯影響手術操作的前提下可采取加快呼吸頻率、適當加大潮氣量來改善通氣效果。文獻中有主張采用壓力控制通氣(PCV)模式并適當使用呼氣末正壓(PEEP)者，認為可以改善通氣并維持適當的通氣血流比例，增加功能殘氣量和呼吸系統總順應性［11］，這有待于我們在以后的臨床中借鑒和比較。本文中有1例患兒在膨肺排氣時曾引起血壓劇降，停止膨肺后血壓恢復緩慢，其原因可能與膨肺時的肺內壓力過高(達35 cmH2O)導致心臟受壓和靜脈回流受限、患兒心血管系統發育較差、心功能代償不全、血容量補充不足等因素有關。因此，膨肺時應從小潮氣量開始，逐步加大，避免氣道壓力過高或持續時間過長，并同時嚴密注意血壓、心率和心電圖的變化，如出現血壓持續不升或心率明顯加快等現象，應警惕胸腔內臟器損傷的可能。

胸腔鏡下Nuss手術操作緊鄰心包表面且涉及心、肺兩大重要臟器時，常見的術中并發癥為心律失常，但通常為一過性表現［6］;較嚴重的術中并發癥有心包損傷、心臟損傷、胸骨骨折、肋間隙撕裂等［12］。為了及時發現呼吸、循環的改變，應加強觀察監護并連續監測有創血壓［8，11，13］;為預防緊急時輸血補液的需要，一般要求在外周輸液時留置較大口徑的穿刺針套管，有些患者還需進行中心靜脈穿刺置管［13］，這對于剛剛開展該手術的單位尤為必要。

胸腔鏡下Nuss手術的術后并發癥有氣胸、皮下氣腫、胸腔積液、鋼板移位、出血、肺炎、過敏反應、心臟損傷和胸廓內動脈假性血管瘤等［4，12］，本文均未發現上述并發癥。此外，術后疼痛也是值得關注的術后并發癥。Nuss手術術后疼痛較為劇烈且持續時間較長，口服鎮痛藥常常難以奏效。本文2例患兒即經歷了這種過程。術后疼痛使患者不敢活動，甚至會影響手術矯形效果，嚴重者還可造成駝背或脊柱側彎畸形［14，15］，應當予以避免;采用經硬膜外或經靜脈病人自控鎮痛裝置及個體化配藥方案不僅可以明顯減輕患兒的疼痛不適，還可以預防肺部感染，加快患者康復［6，8］，麻醉醫師應該積極參與到術后鎮痛這方面來。本文2例患兒術后均出現了血清鈉和(或)血清氯的紊亂，其原因尚不清楚，是否與術后輸液不當、飲食受限、抑或是疼痛引起的神經體液調節失衡有關?這有待于增加此類病例后的進一步觀察和分析。

總之，胸腔鏡下Nuss手術可采用單腔氣管導管插管全麻，術中操作時應注重麻醉配合和加強呼吸循環管理。麻醉醫師應當積極參與Nuss手術的術后鎮痛治療，避免患者術后疼痛。

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