腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的相關問題研究進展

雷東蘭

(廣西橫縣人民醫院婦產科，橫縣 530300)

子宮肌瘤是女性最常見的生殖系良性腫瘤。隨著人們生活質量的提高，越來越多的婦女更加重視子宮的生殖功能及器官的完整性，選擇微創腹腔鏡手術進行子宮肌瘤剔除術的患者日益增多。子宮肌瘤剔除術不僅保留患者的生育能力，更重要的是維持了子宮的生理功能，保持了盆底解剖結構的完整性，對下丘腦－垂體－卵巢－子宮軸的影響最小，有利于術后的身心健康。上世紀80年代末至90年代初，腹腔鏡手術開始應用于治療子宮肌瘤，隨著手術器械的改進和技術的進步，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(laparoscopic myomectomy，LM)取得了快速發展。近年來，LM手術與傳統開腹手術的比較研究逐步增多，由于LM存在一定的局限性，人們在肯定LM優點后也科學地思考其可行性和安全性，并深入探討了其并發癥的發生與防治。本文結合近年來的國內外文獻報道，對LM適應證及禁忌證、并發癥及其技術拓展的相關問題作一綜述。

1 LM的適應證及禁忌證

LM與開腹子宮肌瘤剔除術手術相比手術操作難度較大，在臨床上對其手術適應證有一定的限制。

1.1 LM的適應證、禁忌證 綜合目前的臨床報道，LM的適應證主要有［1］:①術者有嫻熟的腹腔鏡下縫合技巧;②子宮肌壁間或漿膜下肌瘤直徑≥4 cm且≤10 cm;③肌瘤數≤10個;④排除肌瘤惡變的可能。LM的禁忌證是［2］:①子宮有惡性腫瘤之征兆;②妊娠期子宮;③直徑＜3 cm的子宮肌壁間肌瘤，尤其是子宮肌壁間多發性“碎石樣”小肌瘤;④多發性子宮肌瘤，數目 ＞10個;⑤瘤體過大，直徑＞12 cm;⑥腫瘤生長部位特殊，如子宮頸部、闊韌帶內、近輸尿管、膀胱或子宮血管處。由于在腹腔鏡下進行瘤體剔除術，不能象開腹手術通過直接觸摸確定肌瘤的部位、大小及數目，而且小的肌壁間或黏膜下的肌瘤更是困難，增加了遺留及復發機會。由于生長部位特殊，較大肌瘤或肌瘤數目多時導致手術困難，術中出血量明顯增多，需要較高的縫合技巧和止血技術。如何安全、合理地選擇手術方式是婦科醫生在臨床中值得考慮的問題。

1.2 LM適應證、禁忌證的爭議 隨著腹腔鏡技術在婦科腫瘤領域的廣泛應用，LM的適應證也不斷放寬，以往認為的LM禁忌證或慎行的手術不斷報道，一些大肌瘤、特殊部位肌瘤手術也在腹腔鏡下順利完成。研究報道［3］單個巨大子宮肌瘤(8～18 cm)或多發性子宮肌瘤(3～16個)都可選擇LM，無1例患者中轉開腹。王麗英等［4］報道以開腹子宮肌瘤剔除術指征為標準，對較大的和特別部位的子宮肌瘤(肌瘤直徑≥10 cm、后壁近宮頸處肌瘤、宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤)142例行LM，除1例采取腹腔鏡輔助腹壁小切口剔除子宮肌瘤外，其余141例均在腹腔鏡下完成，無嚴重并發癥發生。Sinha等［5］對51例肌瘤直徑為9～21 cm的患者進行LM，成功率98%，但肌瘤數量的增多尤其是多個肌壁間肌瘤或直徑過大時，會增加手術難度，可能導致術中出血量和各種并發癥增多。高闐等［6］對54例大子宮肌瘤在腹腔鏡下完成剝除，但在術中及術后出血量明顯增多，其中有6例患者需要輸血，從手術的安全性來說不適合行傳統LM。對于特殊部位如接近黏膜的肌瘤、多發肌瘤(＞5個)、子宮體積＞妊娠12周的子宮肌瘤、多發肌瘤剔除術后復發的肌瘤，則應以開腹手術為首選［7］。

傳統的腹腔鏡手術對手術醫生的經驗和技巧有較高的要求，特別是對于多發性子宮肌瘤和/或較大的子宮肌瘤需要更加高的手術技巧，與開腹手術比較有更多的出血量的危險［8］。隨著手術醫生臨床技術的提高，LM適應證也逐步放寬。由此一些專家提出LM時肌瘤大小及數量無嚴格限制，對于有經驗的腹腔鏡技術熟練的醫生是可以進行復雜的LM手術的，而對于剛開展腹腔鏡手術或操作技術欠熟練的醫生還是要嚴格限制手術適應證，不能盲目擴大其范圍。術者在選擇LM時，一定要根據自身技術水平，合理選擇適應證，否則可導致失血過多，手術時間延長，甚至導致嚴重并發癥，使微創變巨創［9］。

2 LM的并發癥

2.1 術中出血 出血是腹腔鏡手術的常見并發癥之一，由此可繼發盆腔感染、粘連、腸梗阻等其他并發癥。而LM術中確切結扎縫合創面出血是手術成功的關鍵，特別是相對較大的肌瘤或位置較深的肌壁間肌瘤。邊愛平等［10］認為LM受限的主要原因是鏡下操作和縫合技術不熟練及縫合方法不利于有效止血，以致術中出血多及手術時間延長。既往LM采取的均是單純連續或間斷縫合子宮創面，經臨床實踐認為這兩種方法都存在一定的弊端:單純連續縫合在縫合過程中縫線容易松動，間斷縫合打結次數增多，亦不易拉緊;除此之外，這兩種縫合方法均存在著不易使瘤腔完全閉合之不足。他們通過對子宮創面的鏡下縫合方法進行了改進，采用1號無損傷線直褥式卷折連續縫合，使切緣內翻卷折充填瘤窩，這樣既有利于壓迫止血，也有利于拉緊縫線，而且切緣內翻，縫合表面光滑，臨床觀察止血效果好，節省了手術時間，降低了術后盆腔粘連的發生率。王玢等［11］采用改進的縫合方法，縫合范圍超出創面達正常組織，其有效結扎可向各個方向迂曲及回縮至正常組織的血管斷端，避免了假象止血及創面滲血，不遺留死腔。對82例行LM患者采用改進的縫合方法(觀察組)，與同期采用常規由深至淺分層托底連續縫合的79例(對照組)進行對比，觀察組手術時間37～81 min，術中出血量40～110 mL，對照組手術時間43～137 min，術中出血量50～350 mL，兩組手術時間及術中出血量比較差異有統計學意義(P＜0.05)。LM創面縫合改進方法解決了傳統縫合的封腔止血難題，有效地保證了術中安全。

2.2 術后粘連 子宮肌瘤剔除術后行腹腔鏡二次探查術發現，LM術后粘連發生率為35.6%～51.1%，而開腹術為84.5%～94.8%;LM術后附件粘連于子宮肌瘤切除瘢痕處的發生率為 24.4% ～30.5%，而開腹術為 58.4% ～79.5%［12］。2007年的一項研究結果顯示［10］，LM術后盆腔粘連腹腔鏡組為14.2%，開腹組為31.7%，差異有統計學意義(P＜0.05)。腹腔鏡組術后盆腔粘連發生率低，這可能與子宮創面縫合方法的改進，縫合后表面光滑，術后不易與周圍組織形成粘連，手術時間縮短等有關。

2.3 LM術后肌瘤復發

2.3.1 術后肌瘤復發率 子宮肌瘤剔除術后有復發而再次手術治療的危險，文獻報道的復發率差異很大。最新統計LM術后1年復發率為11.7%，3年后為36.1%，5年后52.9%，8年后可達84.4%［13］。Rossetti等［14］研究認為，腹腔鏡和開腹手術術后的肌瘤復發率無明顯差別。另有報道［15］腹腔鏡組復發率明顯高于開腹手術組，且多數在10～30個月復發，平均復發率為27%，明顯高于開腹組(4%～30%)。

2.3.2 術后肌瘤復發危險因素 關于LM術后復發危險因素的研究不多，也尚未定論。文獻報道［14，16～18］LM術后復發的相關危險因素是:術前接受GnRH-a治療、多發肌瘤、無生產史、術前子宮大小＞孕10周、肌瘤伴有紅色變性和隨訪時間長。瞿紅等［19］報道，對行LM的234例患者的前瞻性隊列研究結果為:單因素分析顯示復發的相關因素是子宮大小、肌瘤大小和數目，多因素分析發現3個危險因素是:肌瘤≥10 cm(P=0.004)、多發肌瘤(P=0.001)和肌壁間肌瘤(P=0.021)，即肌瘤直徑≥10 cm者復發率高于直徑＜10 cm者，多發肌瘤復發率高于單發肌瘤，肌壁間肌瘤復發率高于漿膜下肌瘤。子宮肌瘤復發的原因可能是:①術時較小的子宮肌瘤被漏掉，術后在卵巢激素的作用下逐漸長大;②患者存在子宮肌瘤致病因素，若干年后發生新的子宮肌瘤［20］。

2.3.3 降低術后肌瘤復發率 子宮肌瘤剔除術的最大困難是術后肌瘤復發，如何降低術后子宮肌瘤復發率是需要深入探討的問題。降低LM術后肌瘤復發的辦法有:①手術前要對患者的肌瘤情況進行充分評估，結合超聲特別是陰道超聲檢查，仔細檢查盆腔，了解子宮大小及肌瘤位置，術中的仔細探查可使肌瘤剔除更充分［21］;②腹腔鏡下子宮動脈阻斷后可降低肌瘤復發，子宮動脈阻斷后肌瘤組織缺血壞死，導致肌瘤細胞總數減少，瘤體縮小，同時肌瘤細胞內雌孕激素受體不能與雌孕激素結合或其受體隨肌瘤壞死而消失，阻止了腫瘤繼續生長，并可有效控制其復發［22］。

2.4 術后出現腹膜播散性平滑肌瘤 LM或子宮切除術后出現腹膜播散性平滑肌瘤病是一種罕見的腹膜平滑肌瘤非瘤性增生。近年內有LM術后出現腹膜播散性平滑肌瘤病的零星報道［23～26］，認為其屬于腹腔鏡術后并發癥，發病機制尚無定論。Kumar等［26］認為，由腹壁散在肌瘤結節系粉碎術后碎片殘留所致。嫻熟的手術技巧、腹腔鏡術中盡可能取出所有碎片及大量生理鹽水沖洗可能有助于減少這一并發癥，同時對腹腔鏡術后出現腹痛或不明原因盆腔包塊、醫源性肌瘤、異位灶種植，應警惕腹膜播散性平滑肌瘤病的發生［23］。

3 LM技術的拓展

3.1 無氣腹LM 隨著腹腔鏡的廣泛使用，LM的開展日益增多，但氣腹腹腔鏡對于鏡下縫合技術要求較高，較開腹手術有更多的危險。尤其是LM在大肌瘤剔除術的實施，明顯降低了手術安全性，近年發展起來的無氣腹腹腔鏡手術在一定程度上有利于解決上述問題。無氣腹LM適應證基本同開腹手術，與傳統氣腹手術相比，其優勢為［27］:①可在硬膜外麻醉下進行;②無需持續氣體維持腹腔內手術操作空間，術中操作方便，避免氣腹建立時盲法穿刺的并發癥、CO2氣腹及其形成的腹腔內壓力產生的并發癥;③手術器械可自由出入微創切口，快速地在腹腔內吸引，保持了良好的手術視野，操作孔不受大小限制，能使用傳統開腹手術器械、傳統縫合和打結技術，可多個器械同一操作孔操作，使手術操作容易、簡便;④可用手指觸摸，增加手的觸覺;⑤氣腹腹腔鏡肌瘤剔除術為Ⅳ類腹腔鏡手術，難度較大，對術者鏡下縫合、止血等技術要求較高。其不足是:①懸吊裝置本身的懸吊棒和橫桿會影響術者操作;②由于無氣腹的作用，腸管不宜排開，影響手術視野;③腹壁松弛或肥胖患者的腹壁懸吊后腹腔周邊暴露欠佳，手術視野受限，手術難度增加。

3.2 腹腔鏡輔助下腹壁小切口子宮肌瘤剔除術 Nezhat等［28］于1994年首先報道了腹腔鏡與腹壁小切口途徑相結合的子宮肌瘤剔除術，該技術借助腹腔鏡人工氣腹充分暴露肌瘤和盆腔視野，并在腹腔鏡下進行肌瘤剝除術(完成部分或全部);通過下腹正中小切口(4～5 cm)，將子宮提拉至切口外完成剩余肌瘤剝出和子宮缺損的縫合步驟。近年有學者［29，30］采用腹腔鏡輔助下腹壁小切口子宮肌瘤剔除術，剔除體積更大、數目更多、生長部位更復雜的子宮肌瘤，手術時間及術后復發率明顯優于同期LM，手術適應證基本接近開腹手術，既保留了LM的所有優點，又使子宮重建達到開腹手術的手術標準。該手術方式簡單、易掌握，具有推廣應用前景。

3.3 腹腔鏡下輸尿管紅外線顯示系統、肌瘤分離棒的應用

特殊部位子宮肌瘤(闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤、子宮下段側壁肌瘤)由于其部位特殊常致暴露困難，在剔除肌瘤創面電凝止血和創面縫合時容易損傷輸尿管。許學嵐等［31］采用輸尿管紅外線顯示系統和(或)自制肌瘤分離棒，對67例多發、多部位的子宮肌瘤(即復雜子宮肌瘤)患者行LM，所有病例手術均獲成功，無1例中轉開腹，無手術并發癥發生，平均手術時間(114±32)min，平均術中出血量(114±78)mL，術后平均住院時間5.1 d。膀胱鏡下插入輸尿管紅外線顯示系統，術中明確地顯示輸尿管的走向，使肌瘤剔除、創面電凝止血及縫合變得安全、快速，避免了手術剔除損傷，肌瘤分離棒逐步剝出瘤體，使解剖層次更清楚、剝離速度更快。輸尿管紅外線顯示系統和肌瘤分離棒的應用，擴大了LM的手術指征，使腹腔鏡下復雜子宮肌瘤剔除術更安全、可行。

3.4 LM中采用線圈套扎法 成九梅等［32］使用1號Dexon線按Roeder打結法自制成線圈，根據肌瘤大小調整線圈大小，將線圈套扎肌瘤的蒂部，在推結器的推動下有力而牢固地套在瘤蒂部組織上，有效地阻斷血運。用此方法剔除漿膜下、肌壁間及闊韌帶肌瘤47例，成功率達100%。與同期LM中采用的常規縫合相比，該術式手術時間縮短、術中出血量顯著減少，無1例術中發生大出血，而腹腔鏡縫合組4例發生大出血。圈套法省去了子宮縫合的步驟，縮短了手術時間，減小了手術瘢痕，與縫合法相比，具有明顯的優勢，但術者要有嫻熟的鏡下操作技術。

隨著腹腔鏡技術的不斷進步及手術技巧的不斷提高，LM越來越顯示出微創手術的優勢，已經作為一種常規術式在臨床應用。雖然放寬LM適應證也取得令人滿意的效果，但具體還是根據術者自身經驗及設備條件嚴格執行，特別是在大肌瘤及特殊部位肌瘤存在著一定風險，應盡量減少其并發癥的發生。另外，對LM術后并發癥，尤其是術后肌瘤復發問題研究，亦需進一步深入探討，LM技術也將會日益完善。

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