十二指腸瘺的診斷和微創(chuàng)治療研究進(jìn)展

林榮繁

(廣西南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院普外科，南寧市 530012)

十二指腸瘺(duodenal fistula)是臨床上一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，分內(nèi)瘺和外瘺，外瘺又可分為殘端瘺和側(cè)壁瘺，可引發(fā)機(jī)體全身和局部病理生理紊亂。目前對(duì)于該病還沒(méi)有很好的診治手段，其病死率在目前仍高達(dá)25%以上［1］。十二指腸瘺的原因包括醫(yī)源性、創(chuàng)傷性和合并其他疾病，其中醫(yī)源性約占80%，其次是創(chuàng)傷約占10%，其他較少見(jiàn)的原因?yàn)槟[瘤、結(jié)核、克羅恩病及放射性等病理因素。還有一種常見(jiàn)的類型，即膽囊十二指腸瘺(cholecystoduodenal fistula)或膽總管十二指腸瘺(choledochoduodenal fistula)，即膽囊或膽總管與十二指腸之間形成的不正常通道，該病通常是慢性結(jié)石性膽囊炎、膽總管結(jié)石、十二指腸潰瘍引起的，無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，術(shù)前診斷比較困難［2］，一般在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)并確診。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，臨床上有關(guān)十二指腸瘺的診斷和治療方面取得了很大的進(jìn)步，本文就十二指腸瘺的診斷和微創(chuàng)治療進(jìn)展綜述如下。

1 十二指腸瘺的診斷

現(xiàn)今輔助檢查多種多樣，十二指腸外瘺的診斷相對(duì)容易。臨床上對(duì)十二指腸內(nèi)、外瘺的診斷主要應(yīng)用瘺管造影、瘺管的活組織病理學(xué)檢查、腹腔穿刺、腹部 B超、MRI及CT［3］等檢查方法。這些方法尤其在對(duì)術(shù)前診斷困難的膽囊十二指腸瘺或膽總管十二指腸瘺的診斷方面取得了較大的進(jìn)展。

1.1 超聲診斷 左艷潔等［4］總結(jié)了37例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為膽囊十二指腸瘺患者的聲像圖特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)37例聲像圖中32例膽囊萎縮，5例膽囊結(jié)構(gòu)顯示不清，31例膽囊或膽管內(nèi)積氣，17例膽石性腸梗阻。程春霞等［5］對(duì)5例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為膽囊十二指腸瘺的患者均經(jīng)腹部超聲檢查，超聲圖像顯示膽囊結(jié)石大小為1.0～7.0 cm，其中3例膽囊區(qū)見(jiàn)弧形強(qiáng)回聲反射后伴聲影，另2例膽囊內(nèi)小結(jié)石聲像圖不典型。Maternini等［6］研究后也認(rèn)為超聲檢查為診斷膽囊十二指腸瘺的可靠方法，可用于術(shù)前評(píng)價(jià)。

1.2 多層螺旋CT(MSCT)診斷 張旭輝等［7］報(bào)告了6例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的膽囊結(jié)石并十二指腸瘺的MSCT表現(xiàn)，MSCT圖像顯示膽囊萎縮4例，膽囊體積增大2例;膽囊內(nèi)結(jié)石4例，膽囊無(wú)結(jié)石2例;膽囊壁鈣化2例，膽囊內(nèi)積氣2例，膽管積氣1例;6例膽囊周圍結(jié)構(gòu)顯示均欠清晰，4例軟組織塊影包繞膽囊及十二指腸;3例結(jié)石性腸梗阻，結(jié)石位于回腸末端。何升校等［8］對(duì)CT平掃后高度懷疑膽囊十二指腸瘺的9例病人進(jìn)行低張?jiān)鰪?qiáng)掃描，然后利用軟件進(jìn)行后處理，得出的診斷與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較，9例病人中MSCT直接發(fā)現(xiàn)瘺口的6例，3例未發(fā)現(xiàn)瘺口，其中2例發(fā)現(xiàn)結(jié)石掉入腸道，1例高度懷疑，經(jīng)手術(shù)確診。Hwang等［9］的研究表明，MSCT具有較高的密度分辨率及空間分辨率，結(jié)合多平面重組及臨床資料，可為膽囊結(jié)石并十二指腸瘺的診斷提供重要信息，其中低張?jiān)鰪?qiáng)掃描能很好地直接顯示瘺口。

1.3 造影診斷 裴峰等［10］對(duì)23例結(jié)石性膽囊炎患者術(shù)前常規(guī)超聲檢查懷疑并發(fā)膽囊十二指腸瘺，在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)一步接受超聲造影檢查。給予患者口服胃腸道造影劑動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)膽囊十二指腸瘺，見(jiàn)18例患者十二指腸內(nèi)造影劑經(jīng)瘺口進(jìn)入膽囊，手術(shù)證實(shí)均有膽囊十二指腸瘺;未見(jiàn)造影劑進(jìn)入膽囊者5例，手術(shù)證實(shí)有膽囊十二指腸瘺的2例、無(wú)膽囊十二指腸瘺的3例。耿敬標(biāo)等［11］認(rèn)為上消化道造影簡(jiǎn)單易行，可提供膽總管十二指腸瘺(choledochoduodenal fistula，CDF)直接依據(jù)，但陽(yáng)性率較低，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)對(duì)CDF診斷有優(yōu)勢(shì)，可直接顯示瘺口的形態(tài)，兩者結(jié)合可互為補(bǔ)充。龐恩文等［12］采用GE TX-Ⅲ遙控?cái)?shù)字胃腸X線機(jī)為5例CDF的患者行常規(guī)胃腸氣鋇造影檢查，結(jié)果5例胃腸氣鋇造影檢查中發(fā)現(xiàn)經(jīng)球后段致膽總管顯影，呈樹(shù)枝狀，向肝內(nèi)延伸，而后肝內(nèi)膽管逐漸顯影，類似肝膽系統(tǒng)造影所見(jiàn);于俯臥右前斜位見(jiàn)鋇液可迅速進(jìn)入各支肝管，仰臥右前斜位見(jiàn)鋇劑反流回球部，空氣可進(jìn)入膽總管及各支肝管，形成雙對(duì)比影像。5例患者均可見(jiàn)十二指腸球部變形、球部“激惹征”及龕影，2 h后胸腹透視及右上腹區(qū)X片示膽道內(nèi)鋇劑已完全排空。

2 十二指腸瘺的治療

2.1 十二指腸瘺治療策略進(jìn)展 傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，腸瘺發(fā)生后3個(gè)月才可以進(jìn)行確定性手術(shù)。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，腸瘺治療觀念發(fā)生了改變，在腸瘺發(fā)生的早期，即可實(shí)施確定性手術(shù)－腸瘺切除腸吻合術(shù)。治療策略的主要內(nèi)容為［13，14］:①早期限制性手術(shù):即先引流，待感染控制、炎癥消退、營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善后再行后期確定性手術(shù)。②支持治療:根據(jù)引流量、胃腸減壓量和尿量等調(diào)節(jié)補(bǔ)液量，測(cè)定電解質(zhì)和血?dú)夥治觯皶r(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。③營(yíng)養(yǎng)支持:研究表明患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和腸瘺治愈率、病死率具有相關(guān)性;營(yíng)養(yǎng)狀況直接影響小腸瘺患者接受確定性手術(shù)的時(shí)機(jī)和瘺口的愈合。黎介壽在20世紀(jì)70年代就提出重視腸外瘺患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，“腸道有功能，安全時(shí)就應(yīng)使用腸道”已成為目前公認(rèn)的腸瘺患者營(yíng)養(yǎng)治療的原則［15］。④小腸液回輸:小腸液回輸可以通過(guò)回收、過(guò)濾、空腸造瘺輸入，或通過(guò)瘺口近、遠(yuǎn)端造口體外連接的方法完成。⑤瘺道封堵:充分的沖洗引流、良好的控制感染、局部新鮮的肉芽組織以及造影證實(shí)瘺口周圍無(wú)膿腔是封堵成功的關(guān)鍵，完整的瘺道形成和患者穩(wěn)定的全身狀況是封堵治療的必要條件。⑥后期確定性手術(shù):由于目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式可遵循，必須根據(jù)病人的具體條件、病期、病變情況，選擇合適的手術(shù)方式治療十二指腸瘺。

2.2 十二指腸瘺的微創(chuàng)治療進(jìn)展 目前這方面的進(jìn)展主要體現(xiàn)在腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，還有包括機(jī)器人手術(shù)的應(yīng)用等比較新的進(jìn)展，這些技術(shù)上的創(chuàng)新使得膽囊十二指腸瘺的治療效果和預(yù)后都取得了很大進(jìn)步。

2.2.1 腹腔鏡治療膽囊十二指腸瘺 近年來(lái)，關(guān)于腹腔鏡下成功治療膽囊十二指腸瘺的個(gè)案報(bào)道逐漸增多，手術(shù)原則是切除膽囊，切斷瘺管，閉合瘺口。王崇高等［16］回顧性分析19例腹腔鏡治療膽囊十二指腸瘺手術(shù)患者的臨床資料。其中腹腔鏡手術(shù)16例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)3例，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間為(120±20)min，術(shù)后住院時(shí)間4～9 d，無(wú)早期手術(shù)并發(fā)癥，亦無(wú)死亡病例，隨訪6～36個(gè)月，無(wú)晚期手術(shù)并發(fā)癥。韓濤等［17］腹腔鏡手術(shù)治療膽囊十二指腸瘺31例，方法為:腔鏡下分離膽囊底部，觀察解剖路線和膽囊與臨近器官的關(guān)系，經(jīng)膽囊穿刺膽系造影，發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺，鏡下關(guān)閉瘺口，腹腔引流、胃腸減壓、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸內(nèi)瘺31例，均腹腔鏡下解剖、關(guān)閉瘺口成功，無(wú)術(shù)后出血和十二指腸膽汁漏。一些學(xué)者總結(jié)了腹腔鏡治療膽囊十二指腸瘺的優(yōu)越性，他們認(rèn)為由于腹腔鏡有5～15倍的放大作用，且視野良好，縫合質(zhì)量可接近顯微外科水平，十二指腸瘺口修補(bǔ)后更加安全、可靠;而且分離時(shí)的手術(shù)間隙小，內(nèi)臟干擾小，組織解剖更為精細(xì)，直接因手術(shù)損傷造成誤傷周圍組織器官的機(jī)會(huì)少。微創(chuàng)空腔臟器修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)需時(shí)短，腹壁神經(jīng)、肌肉損傷小，胃腸道干擾小，功能恢復(fù)快，胃管留置時(shí)間短，術(shù)后活動(dòng)早，患者痛苦少。術(shù)中對(duì)膽囊周圍粘連仔細(xì)地分離、檢查和熟練的腹腔鏡技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵［18，19］。

2.2.2 內(nèi)鏡下封堵術(shù)治療十二指腸瘺 經(jīng)纖維內(nèi)鏡下應(yīng)用硅膠片、纖維蛋白膠內(nèi)堵促進(jìn)腸外瘺愈合，可完全不損傷瘺道或使瘺道不擴(kuò)大，同時(shí)能使補(bǔ)片充分放置到內(nèi)漏口最佳位置，拉緊瘺道牽引線后，補(bǔ)片能較好地貼緊漏口周圍腸壁，從瘺道內(nèi)口堵住瘺道使腸液外漏立即減少，恢復(fù)腸道連續(xù)性。同時(shí)該技術(shù)還可以不受時(shí)間的限制，腸外瘺診斷明確時(shí)即可使用內(nèi)堵治療，這可避免因長(zhǎng)期的腸瘺導(dǎo)致病人內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、營(yíng)養(yǎng)不良、感染與多器官功能衰竭。林秀英等［20］報(bào)道內(nèi)鏡下纖維蛋白膠封堵術(shù)治療十二指腸瘺1例，患者因ERCP穿孔手術(shù)修補(bǔ)后并發(fā)十二指腸瘺，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持、引流、抗感染等綜合治療，瘺口久未閉合。患者恐懼再次手術(shù)而行內(nèi)鏡下堵瘺。手術(shù)結(jié)果順利，患者康復(fù)快，封堵術(shù)后半個(gè)月痊愈出院。岑云云等［21］報(bào)道2例經(jīng)內(nèi)鏡下放置橡膠補(bǔ)片成功治療十二指腸瘺。

2.2.3 胃造瘺術(shù)治療十二指腸結(jié)腸瘺 賈震易等［22］經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)治療十二指腸結(jié)腸瘺1例。該病人由于剛接受了乙狀結(jié)腸切除及造瘺手術(shù)，存在中度營(yíng)養(yǎng)不良。在PEG基礎(chǔ)上將營(yíng)養(yǎng)管放置到瘺口遠(yuǎn)端十二指腸和空腸，順利開(kāi)展了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。入院后為給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)實(shí)施了經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)，術(shù)前全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持1周。術(shù)后第2天起通過(guò)空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行EN，采用持續(xù)重力滴注法，起初予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(SP) 500 ml/d，術(shù)后3周增至1 500 ml/d，病人營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，體重增至62 kg。

2.2.4 胰腺膿腫合并十二指腸瘺的治療 王雷等［23］報(bào)道內(nèi)鏡治療胰腺膿腫合并十二指腸瘺1例，手術(shù)后患者恢復(fù)良好。該結(jié)果表明，內(nèi)鏡直接經(jīng)皮行腹腔內(nèi)感染清除是可行的，同時(shí)多種內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合可以解決常規(guī)傳統(tǒng)外科手術(shù)無(wú)法解決的問(wèn)題。這也正是經(jīng)過(guò)自然腔道腹腔內(nèi)手術(shù)(NOTES)的手術(shù)思想，也為臨床處理胰腺周圍感染提供了一種新的方法。

2.2.5 達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)(da Vinci surgical system，DVSS)DVSS是目前世界上最先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)方式，其在腹部外科尤其是肝膽胰外科許多手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)得到充分肯定。車金輝等［24］分析1例經(jīng)DVSS治療的膽石癥合并膽囊十二指腸瘺的臨床資料，患者在DVSS輔助下行膽囊切除術(shù)、膽總管切開(kāi)取石 T管引流術(shù)，手術(shù)時(shí)間236 min，術(shù)后第3天肛門(mén)排氣，拔除胃管及腹腔引流管，術(shù)后1周拆線出院。術(shù)后50 d拔除T管。術(shù)后經(jīng)3個(gè)月隨訪，患者飲食正常，大便正常，無(wú)不適。結(jié)果表明DVSS應(yīng)用于復(fù)雜膽道系統(tǒng)疾病的治療，術(shù)野清晰，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。

3 展望

隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展，以及腫瘤、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率的上升，各種腸瘺的發(fā)生率也必然顯著增高。由于膽囊十二指腸瘺的臨床癥狀隱匿性和治療的復(fù)雜性，對(duì)該病的診斷和治療仍需進(jìn)一步做深入的研究。相信隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，藥物和醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，十二指腸瘺的診斷和治療技術(shù)將會(huì)躍上一個(gè)新臺(tái)階。

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