鼻飼管置入困難者行纖維支氣管鏡導引置管的臨床應用

陳 林 劉 波

(廣西區江濱醫院，南寧市 530021)

隨著營養治療概念的不斷發展和對營養代謝認識的逐步加深，對符合條件的危重患者強調應在48 h內開始腸內營養支持治療。鼻飼管是臨床最常用的經鼻－食管－鼻飼管飼方法，但對球麻痹和昏迷、氣管插管等喪失吞咽功能和不能配合置管操作的患者，常規的經鼻鼻飼管插管方式常常造成喉黏膜損傷、誤插入氣管，或會厭損傷等并發癥，使患者肺部感染機會增加。我院2008年2月至2011年6月對187例常規插鼻飼管困難的患者采取纖維支氣管鏡(纖支鏡)導引下置鼻飼管，成功率較高，效果滿意。現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年3月至2011年5月，我院采取纖支鏡導引下置鼻飼管187例，其中女44例，男143例;年齡46～90歲，平均67歲。意識障礙及昏迷者22例，氣管插管者75例，腦血管疾病導致球麻痹45例，氣管切開者32例，口腔疾病6例，頸椎病者7例。

1.2 器材 日本Olympus BP-60纖支鏡，選擇性插管導絲(長度＞140 mm)，滅菌石蠟油，一次性無重頭雙端口鼻飼管(泰科醫療器材國際貿易上海有限公司)，20 mL一次性滅菌注射器;麻黃素滴鼻液2 mL及2%利多卡因注射液5 mL。

1.3 方法 ①纖支鏡導引法:麻黃素滴鼻液和2%利多卡因注射液適量，常規纖支鏡操作，鼻腔術前準備，入鏡后在梨狀窩內側放置纖支鏡可彎曲部，送入食道上段＞10 cm，從操作孔放入導絲100 cm后退鏡，將導絲留于食道內。鼻飼管外涂滅菌石蠟油后，將導絲近端插入鼻飼管前端孔，在導絲導引下送入鼻飼管到所需距離后將導絲從鼻飼管尾端取出。注射器從鼻飼管尾端注入空氣，檢查有無氣過水聲，確定鼻飼管在胃內后，固定鼻飼管。②纖支鏡明視法:麻黃素滴鼻液和2%利多卡因注射液適量，常規纖支鏡操作，鼻腔術前準備，纖支鏡從一側鼻腔進入梨狀窩停止，鼻飼管經另側鼻腔插入至咽喉部，在纖支鏡觀察下，調整患者體位，或調整鼻飼管進入方向，使鼻飼管順利插入食道內。

2 結果

187例患者采取經纖支鏡導引法插入鼻飼管135例，均1次成功，無明顯鼻咽部黏膜損傷;52例采用纖支鏡明視法插入鼻飼管，49例1次成功，不成功的3例改用纖支鏡導引法后，均成功置入。187例均無損傷、出血和導絲打結情況。

3 討論

近年來，隨著對胃腸道功能的深入研究，逐漸認識了胃腸道不僅僅是單純的消化器官，還是重要的免疫器官。腸道內營養支持療法與胃腸外營養支持療法相比較，有其獨特的優越性，表現在營養物質可經腸道直接消化吸收，更符合自然生理過程，對維持腸黏膜的結構和屏障功能的完整具有重要意義。危重患者早期經鼻飼管給予腸內營養支持，不僅可改善代謝狀況和全身營養，還可減少多器官功能障礙的發生率，從而減少死亡率。

大多數患者通過調整體位等措施，均可順利插入鼻飼管。對吞咽反射明顯減弱、球麻痹和昏迷的患者，配合插管操作存在著困難，鼻飼管插管時易誤入氣管;體重明顯超重(短頸)者或咽喉部存在病變者，鼻飼管插管操作不易成功，反復的插管操作容易損傷局部面膜，造成水腫、出血等并發癥。經口鼻氣管插管或氣管切開置管者，因局部解剖發生了改變，鼻飼管插管更易誤入氣道，同時易造成口咽部的分泌物誤吸，引發肺部感染等并發癥。頸部外傷和手術也可引起鼻飼管插管操作困難。

過去對于鼻飼管插管困難者多采用以下方法進行操作。(1)導引法:①氣管導管導引法:不需要特殊設備，但氣管導管質地粗硬，易造成鼻黏膜損傷，導致鼻出血。鼻息肉及鼻甲肥大患者氣管導管插入比較困難，勉強插入引起較嚴重的并發癥。②手指定位導引法:雖可減少鼻飼管在口腔內的盤結，提高置管成功率，但需氣管導管引導手指進入口咽部，且需患者配合，打開口腔才能順利進行。③輸尿管導管引導法:輸尿管比鼻飼管更細更硬，可提高插管成功率，但容易造成口咽部和食管損傷。(2)加硬法:鼻飼管冷凍加硬法:因凍硬的鼻飼管進入口咽和食管后不久即受熱軟化，不易損傷插管路徑上的組織，但硅膠鼻飼管經驗證不適用于此法。鋼絲內支撐加硬法:較安全的配套導絲鼻飼管需進口而在臨床上較少應用，臨時配制的金屬絲極易因操作不當而在插置過程中露出鼻飼管頭端，導致口咽部和食道損傷。(3)明視法:直接喉鏡可引導鼻飼管明視插入，但喉鏡探視咽喉時，不但容易引起口唇、牙齒、顎和咽喉部的損傷，還可導致出現循環過度興奮為特征的插管心血管反應，嚴重者還會誘發出現腦血管意外或嚴重的致死性心率失常。(4)側位拉舌插鼻飼管法。臨床上盡管對鼻飼管置入困難者采取了許多輔助措施，但大多存在著一定的局限性和失敗率。

纖支鏡從1967年開始應用于臨床，其在呼吸系統疾病的診斷和治療的應用范圍不斷得到擴展，近年來更廣泛地應用于重癥醫學科，具有較高的診斷和治療價值，如經支氣管活檢術、經支氣管肺活檢術、經支氣管針吸活檢術、經支氣管肺泡灌洗、輔助氣管插管、吸除氣道分泌物和黏液栓等等。但應用纖支鏡輔助鼻飼管置入困難者置入鼻飼管的報道較少［1，2］。作者對187例鼻飼管置入困難者用纖維支氣管鏡導引鼻飼管插管，經纖支鏡導引鼻飼管插管的135例均1次成功;經纖支鏡明視導引鼻飼管插入52例，1次成功者49例，3例改用纖支鏡引導后亦獲得成功插入。全部病例無1例出現出血、損傷和導絲打結現象。

纖支鏡導引困難鼻飼管插入具有以下優點:①纖支鏡柔韌性較好，可明顯減少口咽部和鼻的損傷。②纖支鏡可在較大范圍內調節鏡頭方向，亮度高，觀察視野大，圖像清晰，操作均在直視下進行，無常規鼻飼管插管的盲目性，沒有反復試插操作，損傷概率小，成功率較高，對肥胖(短頸)、頸部手術和頸部創傷患者尤為適用。③插管操作時間縮短，患者痛苦小，操作時對患者體位無嚴格要求，對體位造成的頸椎損傷風險較低;可以在床邊進行操作，不必搬動患者［3］。④纖支鏡管徑比較小，與鼻飼管直徑相差無幾，可比較順利地經鼻腔插入，不必經口腔放置輔助器具，患者比較容易耐受。對張口受限和頭頸屈伸度比較小的患者也適用。⑤避免了因直接喉鏡挑視咽喉可能造成的損傷和插管心血管反應等并發癥。⑥便于清除鼻腔、口咽部的分泌物，能夠較清晰地顯示口咽喉等部位的解剖關系，提高插管一次成功率，還可防止口咽部的分泌物誤吸進入氣管，降低肺部感染率。

利用纖支鏡導引鼻飼管插管具有安全可靠、簡單迅速、成功率較高的特點，是目前困難鼻飼管置入的較先進方法，可隨著纖支鏡技術在各級醫院的普及而逐步推廣應用。

［1］ 委彩虹，郭 超，楊 林.纖維支氣管鏡技術在ICU中的療效評價［J］.中國內鏡雜志，2009，15(4):408－410.

［2］ 王 寧，李華瑩，孫 平.氣管切開患者胃管置入方法的探討［J］.護士進修雜志，2007，22(15):1427－1428.

［3］ 周 涓.纖維支氣管鏡在氣管切開昏迷病人中的應用［J］.中國內鏡雜志，2007，13(2):208－209.