輸尿管梗阻的急診腔內微創手術處理

熊升遠 阮同德 張京東 徐英民

(山東省臨沂市沂水中心醫院泌尿外科，沂水縣 276400)

由泌尿系結石、先天性狹窄及腹膜后腫瘤的壓迫等原因引起的輸尿管梗阻，如果出現腎包膜下積液或急性腎功能不全等嚴重情況，常需急診手術處理。我科于2008年5月至2011年8月共對279例該類患者進行了急診腔內微創手術處理，取得了良好的效果，現總結如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 本組279例患者，男158例，女121例，年齡22～73歲，平均45．4歲。腎輸尿管結石215例，其中單側結石182例(內含孤立腎、輸尿管結石21例)，雙側結石33例;腎盂輸尿管連接部狹窄6例;腹膜后腫瘤壓迫58例，其中多為消化道腫瘤及婦科腫瘤腹膜后轉移壓迫者。以上病例均經組織病理確診。

1．2 急診手術指征［1］腎輸尿管結石的急診手術指征為結石梗阻引起的腎包膜下積液及腎周積液、積水腎感染、急性腎功能不全;腎盂輸尿管連接部狹窄梗阻引起的手術指征為積水腎感染;腹膜后腫瘤壓迫引起的輸尿管梗阻手術指征為急性腎功能不全。

1．3 手術方法 采用腰麻聯合硬膜外麻醉，截石位，應用F8．3wolf輸尿管鏡經尿道進入膀胱，觀察膀胱內及輸尿管開口情況。將斑馬導絲插入患側輸尿管內，沿導絲進鏡觀察，若為中、下段輸尿管結石，用套石籃于結石上方撐開，以阻擋結石上移，用三代超聲彈道碎石機將結石擊碎后，置入F5雙J管內引流;若為上段輸尿管結石，結石極易被推入腎盂內，可沿斑馬導絲置入F5雙J管內引流尿液，待日后行體外震波碎石，腎盂結石可同法置管內引流;若為腎盂輸尿道連接部梗阻引起的積水腎感染，可沿斑馬導絲在輸尿管鏡直視下置管內引流;腹膜后腫瘤壓迫引起的輸尿管梗阻，須沿斑馬導絲雙側或單側置管內引流，置管失敗須行經皮腎穿刺置管外引流，輸尿管鏡碎石或單純留置雙J管的手術時間為10 ～30 min，平均20 min。

2 結果

279例患者均解除了梗阻，除2例腹膜后腫瘤患者雙側置管失敗后改為經皮腎穿刺造瘺，其余均留置雙J管內引流;其中152例中、下段結石一期腔內碎石均成功，經引流后腎周積液基本消失，感染的積水腎得到了控制并消失，腎功能不全者得到了不同程度的改善，甚至恢復到正常范圍。

3 討論

輸尿管梗阻可致腎積水及腎功能受損，梗阻后易并發感染，后者又加快疾病病情的發展，雙側或孤立腎單側梗阻，可引起嚴重腎功能損害，甚至腎功能喪失。

急性輸尿管梗阻的原因中，輸尿管結石比較常見。輸尿管結石嵌頓引起輸尿管急性梗阻時，引起尿流受阻。腎盂內壓力短時間內急劇升高并超過腎小球濾過壓時，腎盂內尿液通過腎盂在穹窿部的小裂隙直接進入腎實質的靜脈淋巴管內，并經腎竇外滲到包膜下［2］。腎包膜下積液延續到腎盂輸尿管上段又加重梗阻，嚴重時導致腎包膜破裂，引起腎周積液，導致腎周感染。臨床表現為持續的腰腹部劇痛、發熱，解痙止痛藥物治療效果不佳，血白細胞及中性粒細胞明顯升高。

近年來隨著影像學診斷技術水平的提高，急性梗阻引起的腎包膜下積液及腎周積液的診斷也越來越明確。尿路平片、靜脈腎盂造影檢查可了解患者腎梗阻及造影劑外滲情況，B超雖然可提示本病情況，卻不能直觀的描述。CT檢查對本病的診斷有明顯的提示，據CT值可判斷腎包膜下積液為積尿或積血，是否感染，與周邊臟器的關系及雙側腎臟情況，并能準確地顯示積液程度、范圍、輸尿管梗阻的部位及性質。因此，CT檢查在輸尿管梗阻引起的腎包膜下積液的診斷和明確病因方面有重要的價值。

輸尿管梗阻的急診處理主要在于減輕或解除梗阻，降低腎盂內壓力，防止尿液再次外滲，防治感染，恢復和保存腎功能［3］。解除梗阻后腎功能恢復的快慢，主要取決于梗阻的時間。發生梗阻后36 h內解除，腎小球濾過率和腎小管的功能可全部恢復，梗阻2～3周45% ～50%可恢復，3～4周15% ～30%可恢復，超過6周則很難恢復［4］。

輸尿管鏡碎石、留置雙J管術是解除輸尿管梗阻的較為理想的手術方法。輸尿管鏡下直視碎、取石、留置雙J管內引流，具備直接解除梗阻、引流尿液的作用，有防止尿液外滲及改善腎功能的作用。此術式成功率高、創傷小、手術時間短，大大減少了其他手術方法尤其是開放手術的弊端，尤其適用于全身情況較差患者［5］。目前可作為解除該類患者輸尿管梗阻的微創手術方法，但處理該類患者時應注意以下幾個方面:①手術者應具備熟練的輸尿管鏡操作技術，應以保證患者安全為首位;②操作過程中，應動作輕柔，既要保持視野清晰，又要保證注水壓力不應過大，流速不應過快，以免造成腎盂內壓力急劇升高及避免中、下段結石上移到腎盂內;③避免輸尿管損傷;④手術時間不應超過30 min，20 min內最佳;⑤置管困難時，及時改為經皮腎穿刺造瘺術，這就要求術者同時具備經皮腎鏡取石的能力;⑥術后注意控制尿路感染，注意糾正水電解質及酸堿平衡失調紊亂，必要時暫時行血液透析。

［1］ Bird VG，Dahm P．Urinary tract obstruction:Ureteral stents-weighing up the risks and benefits［J］．Nat Rev Urol，2011，9(1):13 －14．

［2］ 陳偉杰，崔浩成．幼兒腎包膜下積尿五例報告［J］．中華泌尿外科雜志，1999，20(1):59．

［3］ 吳階平．吳階平泌尿外科學［M］．濟南:山東科學技術出版社，2009:323－324．

［4］ 陶桂群，許建寧．上尿路結石致腎后性腎功能不全的處理［J］．臨床泌尿外科雜志，2003，18(11):669 －670．

［5］ Andriole GL，Bettmann MA，Garnick MB，et al．Indwelling double-J ureteral stents for temporary and permanent urinary drainage:experience with 87 patients［J］．J Urol，1984，131(2):239 －241．