表麻下無縫線小切口白內障摘除人工晶體植入術在復明工程中的應用

鐘 珊 李 莉梁麗芬

(廣西壯族自治區人民醫院眼科，南寧市 530021)

2010年6月至2011年5月，我們參加自治區殘聯組織的復明18號手術車醫療隊赴廣西那坡、靖西、隆林等縣為當地患者實施白內障復明手術，作者采用表麻下無縫線小切口白內障摘除人工晶體植入術治療各種類型的白內障342例(350眼)，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2011年5月在復明18號手術車上進行扶貧白內障復明手術者共342例350眼，其中男164例169眼，女178例181眼，年齡48～98(平均71.4±6.5)歲。年齡相關性白內障患者308例315眼，并發性白內障15例16眼，外傷性白內障19例19眼。術前進行視力、裂隙燈、眼底檢查，檢查血、尿常規及行胸片、心電圖檢查，抗生素眼液預防點眼1～2 d。術前視力:光感～0.2;晶狀體核硬度分級:Ⅰ級核10眼，Ⅱ級核49眼，Ⅲ級核128眼，Ⅳ級核以上163眼。術中使用黏彈劑為上海其勝生物制劑實驗公司生產，人工晶狀體為蘇州醫療器械總廠產品，光學直徑5.5 mm，C型襻。

1.2 手術方法 術前用美多麗或復方托吡卡胺散瞳。術前15～20 min開始滴用0.4%倍諾喜滴眼液(日本參天制藥株式會社)，每 4～5 min 1次，手術中途可以加滴1～2次。常規眼部消毒、鋪巾，開瞼器開瞼后給予滴1次0.4%倍諾喜滴眼液;做上方以上穹窿為基底的球結膜瓣，電凝止血器燒灼表層鞏膜血管止血。用月形刀距角膜緣后界約2 mm的鞏膜上平行或倒眉狀于上方11:00～1:00位角膜緣切開鞏膜6.0～6.5 mm，深達1/2層，使用隧道刀向前分離板層鞏膜，形成鞏膜隧道直至透明角膜內約2 mm，在角膜緣內9點位穿刺入前房，用截囊針開罐式或環行撕囊切開前囊膜，沖洗針頭使用眼平衡液行水分離、水分層至上方晶體核赤道部大部分脫離到前房，前房和晶體核下注入黏彈劑，擴大角膜內口約6～8 mm，用晶體圈套器伸入晶體核后將晶體套出，將殘余皮質抽吸干凈，前房內注入黏彈劑，將人工晶體植入囊袋內，抽吸前房的黏彈劑。自輔助穿刺切口注入適量眼平衡液，觀察前房形成良好，檢查切口無滲漏，切口不縫合。結膜下注射地塞米松2.0 mg+慶大霉素2萬u，對合結膜瓣，包扎患眼。術后按常規給予地塞米松滴眼液加氧氟沙星滴眼液點眼，每天5～6次。

2 結果

2.1 治療效果 手術過程中患者無痛感，術中麻醉效果明顯，能很好地配合手術者共319眼(91.14%);術中偶感輕微疼痛，可忍受并能配合手術順利完成者18眼(5.14%)，總有效率達100.00%。無一例患者因疼痛無法耐受手術而改行球后或球周麻醉。

2.2 術后視力情況 術后第1天裸眼視力0.1～0.3者43眼占12.29%，0.4～0.6者220眼占62.86%，0.6以上者87眼占24.86%。

2.3 術后并發癥 ①角膜水腫者19眼占5.43%，經激素、高滲劑、抗生素點眼，1～5 d后消失;②前房出血10眼占2.86%，用藥后1～3 d后消退;③前房反應23眼占6.57%，均應用激素、高滲劑、抗生素點眼，并口服消炎痛等藥物，1～3 d后消退;④術后高眼壓者9眼(2.57%)，予降眼壓藥治療后于術后1～2 d消失。本組病例未出現人工晶體偏位及繼發性青光眼。

3 討論

隨著我國老年人口比例的逐步上升，各種老年病包括老年性白內障的發病人數將逐步進入高峰。目前我國約有5 000萬白內障患者，致盲者約500萬，而且以每年約50萬的速度遞增，白內障已成為我國致盲的第一眼病。

白內障的治療以手術為主，目前常用的是小切口白內障囊外摘除術和白內障超聲乳化手術兩種術式。小切口白內障囊外摘除聯合后房型人工晶體植入術是在傳統的白內障囊外摘除術基礎上改進而來的，該方法不需要超聲乳化設備，具有成本低、操作易掌握、損傷組織少、手術過程短、切口愈合快、安全性高及視力恢復快等優點，十分合適在大規模患者的復明工程中運用。Ruit等［1，2］將小切口白內障囊外摘除術和白內障超聲乳化手術進行對比研究后認為，小切口白內障囊外摘除術比超聲乳化術操作簡單，治療效果更快，更經濟，所以對于發展中國家的白內障治療方法，小切口白內障囊外摘除術是比較適當的手術方法。大規模白內障復明工程要求在較短時間內完成大量的白內障手術，具有突擊性質，而且患者術后觀察時間短，因此要更嚴格地要求達到良好的手術質量和盡可能少的術后并發癥。

在白內障手術中較常用的麻醉是球后麻醉或球周麻醉。球后麻醉及球周麻醉最常見的并發癥有球后出血、眶壓升高、眼球突出、上瞼下垂、眼瞼閉合困難等，甚至會使手術難以進行，少數病例會導致患者的視力永久性損害。另外其嚴重并發癥是刺穿眼球，這些并發癥使球后麻醉一直被視為手術風險最大的障礙之一［3］。

表面麻醉下行小切口白內障手術，特別在大規模防盲白內障手術及基層醫院中得到應用［4，5］。我們采用0.4%倍諾喜滴眼液，這是眼科表面麻醉劑，其主要成分是4 g/L鹽酸奧布卡因，其表面麻醉強度約是可卡因的20倍，具有對組織穿透力強、能阻斷神經傳導等特點，其作用迅速、擴散快而廣，而且毒性較低。滴眼表面麻醉起效時間為16 s，麻醉平均持續時間為13 s，而臨床上實際有效麻醉時間則超過20 min［6］。其表面麻醉原理是在直視下眼表給藥，其中藥物的90%由角膜吸收，直接作用于三叉神經眼支的感覺神經末梢，迅速擴散到結膜、角膜、虹膜而達到止痛目的，以保證手術安全 。表面麻醉技術由于其操作安全、簡單、高效，不僅避免了球后、球周麻醉的各種并發癥，而且減輕了患者對手術的緊張和恐懼心理，使其能夠較好的配合醫生完成手術操作。與常規麻醉方法相比，表面麻醉有許多優越性:①沒有全身麻醉的過敏反應和全身反應，特別適合凝血機制異常的患者;②減少術后上瞼下垂的發生;③沒有眼球穿通傷;④沒有球后及球周出血;⑤避免使用上直肌牽引縫線:⑥減少視網膜血管栓塞及視神經的損傷;⑦可獲得眼部各組織的最快恢復，無明顯的術后眼痛;⑧術中還可使病人配合手術的進行。由于不影響眼球及眼瞼運動，可避免球后及球周麻醉的諸多并發癥，且能達到滿意的術中所需麻醉效果，尤其對有心腦血管疾病的患者，提高了手術的安全性。常規球后麻醉或球周麻醉后需按壓眼球5～10 min至眼球軟化使麻藥浸潤到球內各組織，而表面麻醉不需此步驟，明顯縮短了手術時間，提高了手術效率。

表麻下無縫線小切口白內障摘除人工晶體植入術的體會是:①術中減少和優化了一些步驟，縮短了手術時間，減少了對組織的損傷，減輕了術后反應;②做標準的鞏膜隧道切口很重要，這樣能形成一個具有活瓣作用的內口后唇，能自動關閉切口，較好地形成前房，亦可避免術中使用縫線縫合，切口沒有縫線，術后散光度數比較小，對術后視力的提高有顯著的作用。③娩核是關鍵的步驟，水分離、水分層要充分，盡量使核上緣赤道部翹起，大部分脫離囊袋，核與后囊間注入黏彈劑要適量，以避免操作過程中后囊破裂;托出核時，在角膜與核之間要保持有適量的黏彈劑，以利于保護角膜內皮。

表麻下無縫線小切口白內障摘除人工晶體植入術能夠滿足絕大部分手術需要，手術效果較好，手術時間顯著縮短，避免了相應的并發癥，較適宜于大規模復明工程和基層醫院開展以白內障為主的防盲治盲工作。

［1］ Ruit S，Tabin G，Chang D，et al.A prospective randomized clinical trial of phacoemulsification VS manual sutureless smal1 incision extracapsular cataract surgery in Nepal［J］.Am J Ophthalmol，2007，143(1):32－38.

［2］ Gogate P，Deshpande M，Nirmalan PK.Why do phacoemulsification? Manual small-incision cataract surgery is almost as efective，but less expensive［J］.Ophthalmology，2007，114(5):965－968.

［3］ 李紹珍主編.眼科手術學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，1998:65.

［4］ 李明華，朱增欽，趙俊華.表麻下小切口非超聲乳化白內障摘除聯合人工晶體植入術的臨床研究［J］.國際眼科雜志，2010，10 (5):944－945.

［5］ 薛少飛，趙 龍，顏 莉，等.表面麻醉下小切口非超聲乳化白內障摘除及人工晶狀體植入［J］.國際眼科雜志，2009，9(10): 1959－1960.

［6］ 羅 榮，羅興中，毛 進，等.表面麻醉下隧道切口非超聲乳化白內障摘除及人工晶狀體植入［J］.中華現代眼科學雜志，2005，2 (10):906－907.