老年急性結石性膽囊炎患者40例觀察與護理體會

李艷華

老年急性結石性膽囊炎常與心血管疾病、呼吸系統疾病、糖尿病等疾病并存，其中以心血管疾病、呼吸系統疾病的比例最高。這些臟器功能的衰退，常常增加手術的危險性，增加術后發生感染、多器官功能衰竭等并發癥的幾率。我科于2006年10月至2008年10月共收治了老年急性結石性膽囊炎患者40例?，F將該組病例圍術期的觀察與護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組急性結石性膽囊炎患者40例，其中男5例，女35例，年齡28～78歲，平均46歲。發病至就診時間0.5～56 h(平均12 h)。臨床表現右上腹脹痛或絞痛，反復發作，部分患者伴有惡心、嘔吐、厭油性食物、寒戰、發熱，白細胞總數在20.0×109/L以上，膽囊區可觸及腫大的膽囊。B超檢查提示膽囊增大，頸部有結石，伴膽囊積液。

1.2 方法

1.2.1 膽囊減壓 膽囊減壓有利于手術野的暴露和防止術中膽囊破裂。急性結石性膽囊炎常伴有膽囊積液，開腹后見膽囊腫大，占據手術野，且膽囊張力大，嵌夾時易破裂。在膽囊底部穿刺抽吸，適量保留部分膽汁，使膽囊有一定張力，以便術中剝離，如膽囊與大網膜或臟器粘連甚至被大網膜包裹，則自膽囊底部貼膽囊鈍性+銳性分離周圍粘連，直至膽囊頸部。

1.2.2 膽囊切除方法 對于發病時間短，膽囊頸部水腫不明顯或藥物使結石嵌頓松解，筆者采用順逆結合法切除膽囊;對于膽囊頸部水腫明顯、增厚、粘連，筆者采用逆行法切除膽囊;對于多次反復發作，特別是亞急性結石性膽囊炎引起CaLot三角水腫，解剖不清，不必強求分離，以免損傷膽總管和周圍主要血管，甚至發生不可控制的大出血，應采用部分膽囊切除術。

1.2.3 正確解剖CaLot三角 辨清膽囊管、肝總管、膽總管三管關系，在膽囊管匯入膽總管0.5～1.0 cm處切除膽囊，雙道結扎膽囊管殘端。斷離膽囊管前要仔細觸摸膽囊管及膽總管全段是否有結石殘留，特別是B超報告膽囊多發結石，膽囊管細長型，膽囊頸部結石呈串珠狀者。

1.2.4 腹腔引流 由于急性結石膽囊炎，創面大，滲出多，腹腔常規放置F22號硅膠引流管48～72 h拔除，以防膈下積液或膿腫發生。

1.2.5 甲硝唑沖洗傷口 由于急性結石性膽囊炎切口腹膜常水腫，避免不了偶有污染。我們用0.2%甲硝唑常規分層沖洗，對于防止術后傷口感染及脂肪液化的發生有明顯的預防作用。

2 護理

2.1 術前觀察與護理 ①評估患者疼痛的性質、部位、伴隨癥狀，必要時給予鎮痛治療，協助自理能力缺陷的患者取舒適體位，并定期翻身;②心理護理:加強患者的心理護理以減輕患者的焦慮，如為患者介紹有關手術的基本知識與信息，給患者情緒上的支持與鼓勵，幫助患者樹立戰勝疾病的信心;③密切觀察病情，防止并發癥。老年人對疼痛敏感性和應激反應遲鈍，臨床表現往往和疾病的嚴重程度不一致。因此，除觀察腹部等臨床表現外，還應觀察患者行為、性格、生命體征的改變，綜合判斷病情，防止發生并發癥;④充分的術前準備:術前常規檢查各臟器功能，給予必要的支持。同時積極做好手術準備，避免因準備不足延誤手術時機。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 密切觀察生命體征、血氧含量、尿量等變化并記錄，心電監護24～48 h，發現異常立即報告醫師。

2.2.2 引流管護理 護士應了解各種引流管放置的位置、目的、拔管時間，做好標記并妥善固定。外接導管長短適宜，防止扭曲、受壓。翻身及下床活動時注意保護、固定，防止脫出、反流。保持引流通暢，觀察引流液性質、顏色及量，做好記錄。

2.2.3 腹腔引流管 術后24 h內引流液為淡血性，一般不超過100 ml，以后逐漸減少，術后5～6 d可以拔管。如引流液異常時應加強觀察與護理:①新鮮血性液:每小時＜50 ml，經對癥治療后減少或24 h量＜300 ml，不需手術處理，反之則應剖腹探查;②引流液呈膽汁樣:除觀察量和濃度外，應注意患者有無腹膜刺激征，以便及早發現膽漏。本組病例腹腔引流管留置時間最短為5 d，最長13 d(膽漏患者)。

2.2.4 T管 術后2 d內引流量一般為50～200 ml/d，以后逐漸增加至500～800 ml/d。若小于50 ml/d，提示膽漏或引流不暢可能，在排除膽漏后，可用生理鹽水低壓沖洗，使管內黏稠膽汁或泥沙樣結石洗出，以利引流;若大于1 000 ml/d，應抽血行電解質檢查，維持水、電解質、酸堿平衡，同時密切觀察病情并記錄。正常情況下，術后2周予試夾管48 h，患者無腹痛、發熱等不適，則行T管造影，顯示膽管通暢后可考慮拔管。本組病例T管留置時間最短16 d，最長21 d。

2.2.5 康復護理 給予低脂、適量蛋白質、多維生素、高糖飲食，少食多餐。忌油膩、蛋黃及油炸品。戒煙酒，忌暴飲暴食。注意勞逸結合，保持心情舒暢。對帶管出院的患者，囑其妥善保管好導管，勿脫出，一旦脫出或有導管不通，立即來院就診。

3 小結

通過對患者術前的心理護理及支持治療，術后嚴密的病情觀察、治療及護理，所有病例未出現因護理不當而造成的并發癥。除1例死亡外，其余均痊愈出院。因此，老年人急性結石性膽囊炎，手術風險大、預后差，如圍術期處理不當會增加術后并發癥發生而增加病死率，所以術前充分的準備和護理，術后嚴密觀察病情，及早發現并正確處理并發癥是提高老年人急性結石性膽囊炎治愈率的關鍵。

［1］鞠冬陽，顏登國，張汝一，等.老年直、結腸癌病人的臨床特點和治療護理.護士進修雜志，2003，18(6):525.

［2］高青，李琪.28例膽管手術后膽漏的原因分析及治療.現代醫藥衛生，2008，24(1):35.