剖宮產術后再次妊娠分娩方式探討

徐盈

（慈溪市婦幼保健院 婦產科，浙江 寧波 315300）

因前次剖宮產、肌瘤剔除及子宮有深達肌層的手術等，使子宮留存而妊娠者（主要為前次剖宮產，占93.09%），若再行剖宮產及其產生的并發癥，對孕產婦的身心健康影響較大。隨著社會因素的介入及剖宮產安全性的提高，首次剖宮產指征放寬，相對指征不斷擴大，使子宮再次妊娠相應增加，子宮再次妊娠分娩方式的選擇已成為產科領域的重要課題。現對我院于2006年1月至2010年11月間收治的剖宮產術后再次妊娠268例患者的臨床資料進行回顧性分析，探討分娩方式的選擇，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組268例，年齡20～45歲，平均（30.5±12）歲。孕周34～42周，平均（38.2±3）周。均有1～2次剖宮產史，本次距前次剖宮產時間小于2年12例，2～5年206例，大于5年50例。前次剖宮產術式為下段橫切口260例，體部縱切口2例，6例術式不詳。定期產檢238例，無產檢30例。外來人口47例，其余221例均為本地人口。

1.2 前次剖宮產術指征 胎兒宮內窘迫46例，相對性頭盆不稱45例，產程停滯49例，社會因素50例，臀位25例，重度妊娠期高血壓14例，巨大兒14例，前置胎盤8例，羊水過少4例，內外科合并癥5例，手術原因不詳3例，過期妊娠2例，臍帶繞頸2例，胎盤早剝1例。

1.3 再次剖宮產術指征 ①前次術式為體部縱切口或倒“T”型切口或切口不詳；②有2次子宮手術；③有明確的產科指征（如雙胎、巨大兒、臀位等）；④有不適合陰道分娩的內外科合并癥存在；⑤間隔時間不到2年；⑥恥骨聯合處有自發痛和壓痛，B超提示：子宮下段菲薄，自漿膜面膨出，楔狀突出；⑦有子宮破裂史；⑧拒絕試產；⑨試產失敗。

1.4 試產條件 ①前次剖宮產術指征已消失，且未出現新的指征；②僅一次剖宮產史，術后無發熱、下腹痛、晚期產后出血及子宮破裂史；③術后滿2年；④前次術式為下段橫切口且愈合良好，無感染史；⑤無內外科合并癥；⑥單胎、頭位、先露已入盆、無頭盆不稱、胎兒估重<3 500 g；⑦B超提示：厚度>3 mm，延續性好，無缺損；⑧有急診剖宮產條件并愿意試產者，有專人嚴密觀察，隨時做好搶救準備，發現異常能及時手術。

1.5 結果 268例剖宮產術后再次妊娠患者分娩情況：225例因各種原因再次行剖宮產術，剖宮產率達83.96%。43例陰道試產，成功28例，成功率為65.12%，新生兒Apgar評分1 min 8～10分41例，4～7分2例；15例試產途中改急診剖宮產，原因有：宮縮乏力2例，胎兒宮內窘迫5例，自動放棄3例，活躍期停滯2例，先兆子宮破裂1例，相對性頭盆不稱2例。再次行剖宮產者有絕對手術指征的僅75例，分別是：拒絕試產同時要求絕育25例，切口原因或間隔小于2年13例，前次手術絕對指征依然存在12例，相對性頭盆不稱7例，胎兒宮內窘迫6例，重度妊娠期高血壓4例，巨大兒2例，臀位3例，羊水過少1例，前置胎盤1例，雙胎1例。余以社會因素為手術指征者共150例（占66.67%）。225例再次剖宮產術中發現子宮下段菲薄18例，宮角肌層薄1例，有嚴重的腹膜、網膜、宮壁、膀胱、附件等黏連66例，2例因黏連廣泛且嚴重，無法暴露輸卵管，而無法實施結扎術。再次剖宮產術手術時間30～160 min，產后出血18例，而陰道試產者產后出血僅2例，所有剖宮產及試產者均未出現子宮破裂。

2 討論

如無明顯的再次手術指征出現，給予試產機會是比較合理安全的方法。分娩方式選擇，應根據個人情況具體對待，嚴格把握試產原則，提前制定分娩方式，嚴密監護，及時發現問題，及時處理，大部分可安全地行陰道分娩。

2.1 陰道試產的安全性和可行性 二次剖宮產術中出血明顯高于陰道分娩和前次剖宮產，產婦病死率相當于正常產的2～4倍或更高，其新生兒病死率也明顯高于后者[1]。因此，國內醫學界普遍認為應降低剖宮產率，提高陰道分娩率。目前剖宮產術普遍施行，大多數基層醫生均能熟練操作，其手術時間短，并發癥少，切口愈合好，大多為下段橫切口，對子宮損傷小，僅呈很小的病理變化，為試產創造了條件。隨著各種監測儀器的應用，如超聲檢查可

觀察子宮愈合情況，判斷胎位，預測頭盆不稱及先兆子宮破裂等，使許多潛在的高危因素得以發現[2]。近年來，大量的實踐均證明了剖宮產術后再次陰道試產的安全性和可行性。本組試產成功率為65.12%，說明剖宮產并非絕對手術指征。陰道分娩可減少再次剖宮產帶來的危害，如出血、感染、靜脈栓塞、麻醉意外、切口愈合不良、惡露時間長、加重盆腔臟器黏連等，產后恢復快，住院時間短。對新生兒來說避免了濕肺等[3]，有利于新生兒的免疫狀況[4]。雖然陰道分娩好處不少，但子宮再次妊娠的分娩方式多采用擇期剖宮產，這與我國當前醫療糾紛繁雜，醫患關系微妙，患者對醫療意外缺乏理解和承受能力有限等諸多因素有關[5]。不少醫生與患方交代病情時過分強調子宮破裂的危險性，誘導患方選擇手術，部分醫院為追求經濟利益，不恰當的夸大陰道試產的風險，均使剖宮產率明顯上升。

2.2 陰道試產注意事項 由于子宮存在瘢痕，再次妊娠經陰道分娩發生子宮破裂的危險性較正常子宮增加，發生率在0.1%～2.3%之間[6]。故試產指征必須嚴格把握，并對其進行風險評估。孕期因加強產前檢查，建議預產期前2周入院待產，結合病史、產檢、B超等綜合分析，選擇合適的分娩方式。盡量降低二次剖宮產率，嚴格控制首次剖宮產指征，鼓勵前次下段橫切口者陰道試產。近年來絕大部分子宮再孕間隔兩年以上胎兒體質量不大，若前次手術指征消失又未出現新的指征，術后無感染史，無頭盆不稱，自發宮縮，宮頸評分>7分，胎位正常，B超提示愈合良好無缺損，可在充分做好備血和術前準備下，嚴密觀測生命體征、宮縮程度、產程進展、胎心、恥骨聯合上方壓痛、陰道流血等表現，宮口開大3 cm人工破膜，了解羊水性狀，產程中慎用縮宮素，適當放寬會陰側切及陰道手術助產指征，盡量縮短第二產程，但禁止加腹壓，以防止子宮破裂，胎盤娩出后，探查宮腔，排除子宮破裂，產后加強宮縮，注意出血量。如試產過程中出現胎兒宮內窘迫或產程停滯立即改急診剖宮產。

2.3 再次剖宮產注意事項 并非所有妊娠者都可以選擇陰道分娩，如前次剖宮產是以絕對指征進行手術的，如骨盆狹窄畸形或又出現新的指征，此次妊娠只能以手術終止[7]。首先選擇有經驗的手術者，爭取行下段橫切口，避開原切口為宜，因組織增生彈性差，在此處鈍性分離子宮肌層不易把握切口方向易撕裂及出血，不利于愈合。同時考慮盆腹腔的黏連情況，對前次切口黏連不嚴重，下段可暴露的，分離黏連后行下段橫切口，若下段黏連嚴重，形成不良或血管曲張，膀胱上移等情況，難度和風險增大，此時可采用體部切口。要結合切口位置，分離時充分徹底止血，減少出血，避免損傷臟器和血管。術后加強宮縮，注意出血量，早活動，減少盆腔黏連的發生，產后落實有效的避孕措施。

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[6] 王儀,張玉芝.剖宮產術后再次妊娠經陰道試產的母嬰結局[J].實用婦產科雜志,2008,24(6):376-377.

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