新型農村合作醫療政策的籌資機制和補償機制研究
——基于云南省祥云縣新型農村合作醫療調查

譚 倩

(東南大學 法學院，江蘇 南京 211100)

一、云南祥云縣新型農村合作醫療現狀

祥云縣素有“云南之源，彩云之鄉”的美譽，國土面積 2 425 平方千米，轄8鎮2鄉136個村委會(社區)。總人口 453 169 人，其中農業人口 417 634 人，占總人口的92.15%，有農業戶數 107 876 戶。全縣醫療機構布局趨于合理，共有衛生機構199個，縣城有縣人民醫院、中醫院、疾病預防控制中心、婦幼保健院、皮膚病防治站和衛生監督所；有12個衛生院、136個村衛生室、6個私立醫院、31個個體診所、8個廠礦醫務室；全縣共有各級各類醫務人員 1 317 人，其中公立機構醫務人員629人、縣級392人、鄉鎮衛生院237人、村衛生室415人、私立醫院和個體診所273人；全縣實有病床898張。[1]

祥云縣新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)自2007年開始實施以來平穩運行，參合率、補償報銷比例逐年提高，參合農民切實得到了實惠，切實緩解了群眾看病難、看病貴的實際問題，解決了農民醫療費用的后顧之憂，使廣大農民病有所醫。

(一)云南省祥云縣新農合參合與籌資現狀

從表1可以看出，歷經數年的新農合建設，祥云縣自2007～2011年新農合的參合和籌資狀況有著直線上升的良好趨勢。2007年參合人數是37.63萬人，參合率為90.01%，到2011年參合人數升至40.19萬人，參合率達到了95.01%。參合人數和參合率的上升一方面離不開祥云縣政府的積極引導，另一方面也說明廣大農民群眾對新農合的認可度也與日俱增。

表1 祥云縣新農合參合與籌資數據統計表[2]

資料來源：祥云縣審計局“關于祥云縣2009，2010年度新型農村合作醫療基金效益審計的報告”。

(二)云南省祥云縣新農合補償現狀

新農合的補償情況歷來是農民最關注的問題。只有農民真正從新農合中得到補償，才會有動力去參與籌資。祥云縣新農合的補償機制，在這幾年的新農合工作推廣中有著明顯的改進和提升。

1.補償報銷比例明顯上升

從表2、表3可以看出，自2007年祥云縣正式實施新型農村合作醫療以來。新農合的補償問題在4年的實踐中不論是門診還是住院補償的補償報銷比例都有了很明顯的上升趨勢。從表2中可以看出2007年新農合剛實施階段，門診補償比例還較低。鄉(鎮)級定點醫療機構、村級定點醫療機構、縣級中草藥處方的門診報銷比例分別是20%、25%、20%，到2011年三者的報銷比例分別上升至40%、45%、40%。支付封頂線也從150元上升至200元。雖說金額不是很多，但這對部分相對貧困的農村家庭已是能在一定程度上減緩生病所帶來的經濟壓力。這幾年祥云縣新農合工作的開展，對于有患大病住院的農民家庭來說，更是福音。支付封頂線從2007年的 6 000 元上升到2010年的 30 000 元。對于一個農村家庭來說是一個相當可觀的醫療報銷。根據最新的2011年祥云縣新農合實施方案規定，支付封頂線由2010年的 30 000 元直接上升至 50 000 元。同時對未列入州和縣市定點的民營醫療機構的就醫也給出了補償方案：對未列入州和縣市定點的民營醫療機構就醫的補償起付線為600元，補償比例為30%。

表2 祥云縣新農合門診補償數據統計表[3]

資料來源：祥云縣新型農村合作醫療實施方案2007，2009，2010，2011。

表3祥云縣新農合住院補償數據統計表

年份鄉(鎮)級定點醫療機構縣級定點醫療機構縣級以上及縣外定點醫療機構起付線(元)補償比例(%)起付線(元)補償比例(%)起付線(元)補償比例(%)支付封頂線(元)20075050150404003060002009507010060200402000020105080100703004030000

資料來源：祥云縣新型農村合作醫療實施方案2007,2009, 2010。

2.補償范圍明顯拓寬

在《祥云縣2010年新型農村合作醫療實施方案(試行)》第八章第二十三條中明確規定了13種特殊慢性病病種：艾滋病、血液透析、癌癥放化療、重型腦部疾病、腦血管意外后遺癥、活體器官移植(術后門診抗排斥治療)、全身肌肉萎縮側索硬化癥、糖尿病(胰島素依賴型)、系統性紅斑狼瘡、嚴重心腦血管疾病(急性左心衰、室性心率紊亂、急性心肌梗塞、全心衰、腦栓塞、腦出血、顱內腫瘤)、肝硬化(蛋白倒置)、再生障礙性貧血、精神病的報銷辦法。而在2010年前，除了提出“參合農民患精神病疾病在大理州精神病醫院、大理州精神病康復醫院住院治療，其起付線和報銷比例按縣級起付線和報銷比例報銷”[2]外，對其他慢性疾病并沒有明確的補償規定。因此，2010年這一政策不僅使患有這些慢性病的農民在就醫時松了口氣，同時對于祥云縣新農合的工作而言也邁出了一個大步子。

二、云南祥云縣新農合在籌資與補償中 存在的問題及原因分析

在對祥云縣的調查分析中，看到了祥云縣近幾年在新農合的各項工作中所取得的成績，同時也看到了當前祥云縣新農合的籌資與補償機制中仍存在一些困難和問題。

(一)籌資機制不完善使合作醫療基金的籌集缺乏可持續性保證

籌資是關系到新農合能否可持續發展的一個關鍵點，它是新農合制度建立和持續發展的根本。從圖1中可看出新農合制度的籌資機制還存在明顯的缺陷和不足。

1.中央政府出資明顯偏少

《祥云縣2010新型農村合作醫療實施辦法(試行)》中第六章第十六條，資金的籌集，中央財政對參合農民每人補助60元，省財政每人補助60元,農民個人繳納費用每人20元。可見中央財政對參合農民的補助有所提升，但是對于整體而言，其補助比例還是相對較少。

2.地方政府出資不明確

2003年1月，衛生部、財政部、農業部等部門制定的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》中規定，“地方財政每年對參加新農合農民的資助不低于人均10元，具體補助標準和分級負擔比例由省級人民政府確定，經濟發達的東部地區，地方各級財政可適當增加投入”。從這段文字中可見，《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》對各級地方政府財政對新農合的補助標準以及各自應負擔比例的規定較為含糊，沒有明確的界定。

3.鄉村集體經濟組織的支持難以保證

集體扶持是新農合的資金來源之一。新農合制度規定，有條件的鄉村集體經濟組織應對本地的新農合制度給予適當扶持。但這種支持的有無和支持水平的高低要視各地集體經濟的發展水平而定。實踐中，由于大多數地區農村集體經濟組織薄弱，集體組織根本無力支持農村合作醫療。《祥云縣2010新型農村合作醫療實施辦法(試行)》中第六章第十九條規定：“縣人民政府鼓勵經濟條件好的村委會經村民代表大會同意后，對農民個人繳費部分給予適當補助；鼓勵單位和個人捐贈資金資助新型農村合作醫療。”這里也可以看見祥云縣對新農合籌資中集體籌資部分規定模糊。

4.個人籌資有失公平

所有參加新農合的農民所繳保費相同，這種籌資方式未考慮縱向公平，對農民尤其是貧困農民經濟上和心理上產生負面影響，導致農民收入公平性下降，甚至使得新農合“夭折”。對于處于絕對貧困的農民來說，人均20元參合費仍不是一筆小數目。而且繳納后不能馬上見到實效，必然降低參合的積極性。結果就是相對富裕的農民獲得了農村合作醫療的好處，相對貧困的農民獲得的報銷不多，這必然違背了建立新農合防止農民“因病致貧、因病返貧”的初衷。

(二)費用補償與支付

1.以“保大病”為主的補償方案設計，使受益人群面窄

新農合制度的特點之一就是以“大病統籌”為主，重點是解決農民因患傳染病、地方病等大病而出現的“因病致貧、因病返貧”問題。保障目標定位為“保大病”，事實上放棄了對大多數人基本醫療需求的保障責任，難以獲得良好的投入績效。在農村的現實生活中，真正影響農民整體健康水平的是常見病和多發病。而且，許多農民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的。從衛生投入績效看，對大病的干預所獲得的健康效果遠不如對常見病和多發病的及時干預。

2.補償比例低，農民受益水平低

《祥云縣2010新型農村合作醫療實施辦法(試行)》中第八章第二十二條規定：“門診不設起付線，鄉鎮定點醫療機構按40%的比例進行補償報銷，村級定點醫療機構按40%的比例進行補償報銷……支付封頂線為每人每年累計200元。”從中可以看出祥云縣新農合的補償比例還不到就診費用的一半。這樣低得補償比例很難從根本上解決農民看不起病得問題。

三、云南省新農合籌資與補償政策建議

(一)不斷拓寬籌資渠道

合作醫療資金能否及時足額到位，是辦好合作醫療的關鍵和前提。從我國現階段的實際情況出發，由國家完全負擔農民的醫療費用是不現實的，靠集體經濟組織負擔農民的全部醫療費用也不可能，完全由農民個人自理也是困難的。因此，新農合的資金必須堅持政府、集體、農民等多渠道籌集模式，充分體現政府的責任、集體的扶持、農民的參與及費用意識。

首先，政府支持。政府在建立和完善新農合制度方面負有不可推卸的責任。按照我國現行分稅制，財力分布呈現逐級向上集中的態勢，因此，新農合的大額資金籌集應主要由中央政府和省級政府承擔。其次，農民個人投入。作為疾病風險的承擔者，農民具有防范疾病風險獲取健康保障的動力。而且，隨著農村經濟的發展，農民收入水平的不斷提高，對絕大多數非貧困農民來說，新農合的籌資金額是完全負擔得起的，并不會給農民的生活帶來很大的負擔。再次，集體扶持。集體企業可以為其職工繳納參合資金，抑或是代繳部分基金，以減輕農民參合負擔。

(二)建立多檔籌資模式，努力實現籌資公平

真正體現公平原則的醫療保障制度應當是在健康服務提供上體現水平公平，而在籌資上則體現垂直公平。也就是說，一個公平的醫療保障制度應當是這樣的:在一定的經濟水平下，根據人們的支付能力進行健康籌資，缺乏或缺少這種經濟支付能力的人群，需要由政府通過財政轉移支付或社會籌資等方式加以解決；按照人們的健康需要提供健康服務，促使人們的健康需要盡量轉化為健康需求。

在此，筆者認為，祥云縣的新農合的籌資模式建設可以借鑒楚雄市祿豐縣的多檔籌資模式。楚雄市祿豐縣自2005年以來，堅持自愿原則，根據當地的具體經濟情況和農民的不同經濟能力探索出了10元、15元、20元、30元的多檔籌資模式[3]。多檔籌資模式不僅可以滿足不同經濟條件的農民家庭的參合要求，擴大了新農合的受益面，同時也照顧到了貧困家庭，尤其是山區的部分五保戶、特困戶，從而實現了新農合的垂直公平。

(三)不斷探索和完善科學合理的補償機制

補償機制的設計不僅是實現新農合制度目標的重要工具，也是影響農民參合意愿的重要因素。如何把有限的資金用到最需要的群體和最具有成本效益的衛生服務中，以不斷提高新農合基金的使用效益，切實提高參合農民的保障水平，是新農合制度研究中需要認真對待和科學回答的問題。

1.合理確定補償目標

筆者認為“保大又保小”的補償目標更適合我國國情。解決這個問題的根本思路是想方設法提高農民群眾的參合率，并隨著經濟和社會的不斷發展而不斷提高各籌資主體的籌資額度，也就是想方設法把“蛋糕”做大。參加合作醫療的人多了，合作醫療的籌資水平提高了，就能提高保障大病并兼顧小病的能力，就能走上“高參合率—高籌資水平—高保障水平”的良性循環道路。

2.不斷簡化報銷手續

合作醫療費用補償服務做得好，參合農民獲得補償的途徑便捷、通暢，能夠及時得到必要的補償將使他們對這個制度產生更多的認同，甚至會強化這種認知。反之，則會影響他們下一個年度參加合作醫療的積極性。筆者建議，首先，應建立網絡報銷系統，充分利用現代化管理技術來提高工作效率。其次，對于一些尚不具備建立網絡報銷系統條件的山區，可以在村里選定一個工作人員，定期到參合農民家中幫助整理報銷資料，并代替參合農民到指定報銷點辦理報銷手續的方法，以減少參合農民看病報銷的麻煩和不便。

(四)實現農村醫療救助制度與新農合的有效銜接

農村醫療救助制度是針對農村貧困人口的就醫問題所提出的一種醫療保障制度。實現農村醫療救助制度與新農合的有效銜接，不僅能改善貧困農民“因病致貧，因病返貧”的現狀，同時也能促進新農合的進一步完善和發展。

其一，在新農合籌資過程中減免救助對象的參合費用。減少或者代繳救助對象的籌資金額，一方面，可以減輕救助對象的經濟負擔，另一方面，保證了農村每一個家庭都可以在新農合中受益。其二，在新農合補償過后，對救助對象進行再補償政策。新農合的補償范圍和補償金額必然是有限的，而在新農合補償后對救助對象進行適量的再次補償，才可以真正避免部分貧困戶有病不敢看的現狀。二次補償的具體金額，則可以依當地的經濟水平和農民的貧困程度而定。

新農合制度是一項需要與時俱進的社會制度，隨著我國農村經濟社會以及農村醫療衛生事業的不斷發展和廣大農民醫療衛生服務需求水平的不斷提高，新農合制度在籌資機制、補償機制、監管機制等方面都需要不斷地調整和完善。因此，要探討新農合制度的可持續發展問題，就必須要不斷地跟蹤制度調整后的運行情況，通過對比研究，分析制度調整的原因和效果，研究制度變化的趨勢，為制度的進一步穩定、可持續發展提出政策建議。

[參考文獻]

[1]祥云縣人民政府公眾信息網.祥云縣2008新型農村合作醫療實施方案(試)行[EB/OL][2008-04-12].http://www.ynxy.gov.cn.

[2]祥云縣衛生局.祥云縣2009新型農村合作醫療實施方案(試行)[EB/OL][2012-01-09]. http://www.ynxy.gov.cn/DefaultStyle/DefaultStyle_NewPage. aspx?PageId=12574&LibInfoID.=169753

[3]徐紹琛，何強，張楊.云南新型農村合作醫療制度實施效果及政策建議以楚雄市為例[J].未來與發展，2009(12)：78-81.