微創顱內血腫清除術后意外拔管的風險管理

周愛金 盧國英

(廣西南寧市第一人民醫院，南寧市 530012)

微創顱內血腫清除術的應用為顱內血腫的治療開辟了新的途徑［1］，其以創傷小、愈合快、費用低等優點成為神經外科常見的手術方式。術后病人不僅頭上有多條腦室引流管，大部分還留置有胃管、尿管、氣管套管及深靜脈置管等，并且置管時間長，多為1周以上，增加了護理難度。病人的躁動、意識不清，是意外拔管的高危群體，影響了手術的效果，增加了病人的不適，甚至威脅到病人的生命。我科2009年6月以來采用系統的管道風險管理對微創顱內血腫清除術后的患者進行管道護理，明顯降低了病人拔管率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以我院神經外科2007年1月至2009年5月行微創顱內血腫清除術 285例為對照組;其中男176例，女 109例，年齡 17～86歲，平均 53歲，腦出血115例，顱腦損傷 9 1例，腦積水11例，硬膜外、下血腫68例。以2009年6月至2011年10月行微創顱內血腫清除術316例為觀察組;男201例，女115例，年齡15～89歲，平均52歲;腦出血133例，顱腦損傷101例，腦積水13例，硬膜外、下血腫69例。兩組病人在年齡、病情、病程上經統計學處理無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。觀察組采用系統的管道風險管理進行護理，對照組則為傳統的常規護理。

1.2 方法

1.2.1 風險管理流程的制定及落實 制定?？啤豆艿阑撐ｋU度評估表》，對每一名微創顱內血腫清除引流術后留有管道的病人填寫《管道滑脫危險度評估表》，根據風險評估結果篩查出有拔管或滑脫風險的患者，進行重點監測。責任護士根據管道危險度進行管道標識，危險度高的管道如腦室引流管、氣管套管、深靜脈置管等用紅色作標識，胃管、尿管用藍色標識。同時建立管道登記本，登記本和管道標識上面均標有管道名稱、置管者、管道長度，并在床邊建立防管道滑脫的警示牌;實行管道交接班制度，交接內容包括管道名稱、部位、長度、深度、是否通暢。對管道進行全程無縫隙的管理。如果管道意外拔出，則啟動管道滑脫應急預案，及時報告醫師進行處理。同時填寫《管道滑脫的不良事件報告表》上報護理部并就意外拔管的原因進行分析，并提出防范措施。做到有效預防病人拔管的風險。

1.2.2 加強護士對管道風險的意識教育 定期組織護士學習醫療法律法規、管道的風險制度、各項護理工作制度，提高護士的法律意識和意外拔管的風險防范意識。加強監督力度，加強夜間、交接班等重點環節、重點時段的管理。

1.2.3 加強業務培訓 提高管道的專科護理技能，定期進行護理查房及理論授課，使護士能正確掌握規范的管道護理方法與技巧:①妥善固定管道，防止脫出;微創顱內血腫術后引流管加用頭套固定;胃管、氣管套管則加扁繩繞過頭枕后固定;尿管、引流管用膠布固定于大腿根部上面。②保持引流管通暢，適當頭部制動，防止引流管扭曲、滑脫，或當病人體位變化、搬運病人時應夾閉引流管;開放引流期間，手由上至下輕輕擠壓引流管。③詳細觀察記錄引流液的量和顏色、性質。④防止感染，置管、換管及引流袋要嚴格無菌操作，及時更換。⑤進行適當的約束及使用鎮靜劑。

1.2.4 加強宣教 加強對病人及家屬管道知識的健康教育，反復說明留置管道的重要性及潛在的風險，提高病人及家屬的風險防范意識，主動配合協助護理。

1.2.5 持續的風險質量管理 科室成立質控小組，定期檢查管道制度執行程度及效果，對潛在的風險提出預見性護理的指導;對已發生的拔管事件，組織護士進行分析、總結，并改進管道風險管理措施。

2 結果

表1 觀察組和對照組意外拔管發生率的比較 (%)

病人為2組;2009年6月至2011年10月微創顱內血腫清。對照組患者的各種管道拔管發生率均高于觀察組，兩組病人意外拔管率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

3 討論

微創顱內血腫清除術后，病人頭部通常置有2～4條引流管，均采用經皮縫線纏繞，再從敷貼處引出，固定于床頭，可因患者體位改變而易脫出，有1例病人因抬頭幅度過大，牽拉頭部引流管，造成管道被拔出。胃管固定帶松動、移位，患者感鼻黏膜不適、咽喉部疼痛導致自行拔管;氣管切開系帶可因劇烈咳嗽、吞咽等而松動。

大多數患者均存在腦器質性損害，沖動控制能力減弱［2］，對管道的刺激敏感性高，管道的放置易使患者產生疼痛、緊張等不適。部分病人意識不清、狂躁，對鎮靜劑不敏感，故而容易出現意外拔管。雖然從人性化的角度考慮，不主張使用約束帶及鎮靜劑，但部分異常躁狂的病人，有時需要3～5人協助制動，并多次使用強力鎮靜劑。部分患者可在翻身、擦澡等松脫約束帶間隙異常迅速的拔管，所以對拔管滑脫風險度高的患者，進行適當的約束及使用鎮靜劑的是非常有必要的，并不斷的改進約束帶使其更人性化。

夜間意外拔管高于白天，因夜間病人迷走神經興奮，心率、呼吸頻率降低、肺泡通氣不足、二氧化碳潴留、血氧飽和度較清醒時低，易出現頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙等，大部分患者在睡眠狀態拔管尤其是胃管。在夜間，是護理人員不足的薄弱環節，對意識不清、體重大、躁狂的病人，加強家屬對管道的配合管理尤其重要。

術后病人不但管道多、病情重、變化快，而且基礎護理多，護理工作量大，護理人員嚴重不足，超負荷工作;而且護理工作側重于病情觀察及基礎護理，對管道的關注度不高。年輕護士的專科護理經驗不足，知識不扎實，思考問題不夠全面，風險防范意識不強，缺乏預見性護理經驗，對存在的安全隱患缺乏預見性，交接班過程中內容不全、重點不突出，家屬缺乏相關醫療知識，與病人及家屬宣教不到位、溝通不及時等，也導致病人容易拔管。

缺乏完善的管道風險管理制度，缺乏相應的管道滑脫風險評估表，管道護理沒有重點，警惕性不夠，管理督導不力、管理不嚴或失控是影響護理安全的重要因素［3］。

通過制定管道風險管理制度，實施系統的管道風險管理流程，加強護士對管道風險意識教育及業務培訓，提高拔管的風險防范意識及管道的?？谱o理技能，做好意外拔管的風險評估，提高護士對管道的護理關注度及主動性，做好管道基礎護理和健康教育，并持續的進行風險質量監控管理，可降低微創顱內血腫清除術后病人的意外拔管率。

［1］ 王建明，陳其元，陳恒林，等.微創顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血的臨床研究［J］.徐州醫學院學報，2007，27(5):322－313.

［2］ 李燕芬，鄭再菊.神經外科管道護理風險因素分析及防范對策［J］.護士進修雜志，2010，25(13):1210－1211.

［3］ 黃 莉.護理安全與風險管理的體會［J］.國際護理學雜志，2008，27(2):182－184.