度冷丁、非那根、局麻藥在經鼻內鏡鼻竇手術中的聯合應用

黃業武 張文華 吳 海

(廣西浦北縣中醫醫院耳鼻咽喉－頭頸外科，浦北縣 535300)

經鼻內鏡鼻竇手術是耳鼻咽喉科常見手術之一，常在全身麻醉或局部麻醉下進行，但全身麻醉風險大，費用昂貴，在基層不為一般患者所接受;而單純的局部麻醉，因麻醉不充分，鎮痛效果差，給患者帶來痛苦。為此，我科根據患者和醫院的實際情況，采用了度冷丁、非那根、局麻藥在經鼻內鏡鼻竇手術中聯合應用，取得了滿意的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年11月至2011年11月因慢性鼻竇炎在我科行經鼻內鏡鼻竇手術的患者80例，男45例，女35例，年齡20～45歲，平均34.7歲，病程1～6年，隨機分A、B兩組，每組40例。A組為度冷丁、非那根、局麻藥聯合鎮痛組，B組為單用局麻藥組。兩組患者在年齡、體重、病情等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 術前常規行鼻竇CT、胸片、心電圖和肝、腎功能檢查。具體操作:A組先于術前30 min用度冷丁注射液50 mg、非那根注射液25 mg混合行肌肉注射，術中用浸有1%丁卡因注射20 mL+0.1%腎上腺素注射液3 mL混合液棉片作鼻腔黏膜表面麻醉3次，2%利多卡因注射液10 mL +0.75%布比卡因注射液10 mL+少許腎上腺素注射液作眶下神經、篩前神經、蝶腭神經阻滯麻醉。根據病情及CT片所見，在鼻內鏡直視下切除鉤突，咬開篩泡，開放篩竇，擴大上頜竇、額竇口及蝶竇口，填塞術腔止血，術畢。B組術中只用浸有1%丁卡因注射液20 mL+0.1%腎上腺素注射液3 mL混合液棉片作鼻腔黏膜表面麻醉3次，2%利多卡因注射液10 mL+0.75%布比卡因注射液10 mL+少許腎上腺素注射液作眶下神經、篩前神經、蝶腭神經阻滯麻醉，視情況在鼻內鏡直視下切除鉤突，咬開篩泡，開放篩竇，擴大上頜竇、額竇口及蝶竇口，填塞術腔止血。

1.3 鎮痛標準［1］根據WHO判定的主訴疼痛的程度分級法(VRS法)判定鎮痛效果。0級:無疼痛;Ⅰ級(輕度):有疼痛但可忍受，無痛苦表情;Ⅱ級(中度):疼痛明顯，不能忍受，有痛苦表情，出汗，有時呻吟;Ⅲ級(重度):疼痛劇烈、難忍，出汗、惡心，有時喊叫。0級為顯效，Ⅰ級為有效，Ⅱ～Ⅲ級為無效;顯效+有效=總有效。

1.4 統計學方法 采用醫學統計學SPSS統計軟件包行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果比較 A組鎮痛效果優于B組，與B組比較，其顯效率、總有效率差異均有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 A、B兩組術中鎮痛效果比較 ［n(%)］

2.2 并發癥 A組術中無紙樣板損傷病例，術后眶周淤血1例，鼻腔粘連1例;B組術中紙樣板損傷病2例，術后眶周淤血4例，竇口狹窄及閉鎖6例，鼻腔粘連3例。

2.3 隨訪情況 術后隨訪6個月至1年，對于竇口狹窄、閉鎖的病例，經鼻內鏡在表麻下重新開放竇口，清除竇口周圍息肉、肉芽后，竇口恢復正常;對于鼻腔粘連的病例，在表麻下經鼻內鏡下成功分離。

3 討論

度冷丁主要與阿片受體結合而發揮鎮痛、鎮靜作用，不僅能減輕痛覺感覺，而且能改善疼痛引起的情緒反應，還可解除病人對手術的緊張和恐懼，但他也有副作用，其中最常見的是惡心、嘔吐。非那根為H1受體阻斷劑，主要阻斷中樞H1受體的覺醒反應，有鎮靜、催眠作用;又因其與普魯卡因藥理作用相似，可阻斷細胞膜上的鈉通道，有局麻作用;通過中樞抗膽堿作用而起止嘔作用;作用于中樞神經系統，抑制迷走神經興奮性，阻斷手術傷害刺激傳入中樞，以激活機體內源性阿片釋放的增多而達到鎮痛的目［2］。局麻藥主要通過阻滯疼痛傳導徑路，使疼痛不能上傳，從而達到鎮痛效果。理論上雖是如此，實際上局部麻醉時神經沖動并非能完全阻滯，只是不同程度的阻滯，疼痛刺激或多或少向上傳。丁卡因、利多卡因屬于局部麻醉藥，阻斷局部神經系統傳導，抑制觸覺和痛覺。單純局部麻醉不夠充分，聯合應用度冷丁、非那根就可以達到充分利用度冷丁鎮痛、非那根局部麻醉的作用以增強鎮痛效果。單純應用度冷丁易引起的惡心、嘔吐，影響手術進行，聯合應用非那根，利用其中樞抗膽堿止嘔作用，可減輕和緩解度冷丁惡心、嘔吐副作用［3］。非那根除作用于中樞神經系統不同程度地抑制迷走神經興奮性，除了阻斷手術傷害刺激傳入中樞以外，還可激活機體內源性阿片釋放的增多而達到鎮痛的目的。度冷丁、非那根的鎮靜作用，能改善疼痛引起的情緒反應，還可解除病人對手術的緊張感和恐懼感，病人安靜，利于手術進行。本組患者中，A組術中無并發癥病例，而術后并發癥病例A組羅B組少，這與A組病例聯合應用度冷丁、非那根、局麻藥后鎮痛效果增強，病人安靜、配合，便于術者準確定位，精細操作而損傷小，無疼痛顧忌而徹底切除病灶有關。

經鼻內鏡鼻竇手術是耳鼻咽喉科常見手術之一，其手術位置深，術野小，操作精細、困難，且鼻腔內病變部位血管豐富，易出血，并易出現呼吸道梗阻和誤吸。麻醉充分是保證手術順利進行的關鍵［4］。手術通常在全身麻醉或局部麻醉下進行，全身麻醉效果較理想，但風險大，易出現如嘔吐、窒息、呼吸道梗阻、通氣量不足、肺炎、肺不張、低血壓、心律不齊、蘇醒延遲等并發癥，需要麻醉師全程監護，術后監測生命體征，人力物力耗費大，費用貴，在基層不為一般患者所接受。而單純的局部麻醉，因麻醉不充分，鎮痛效果差，也會給患者帶來痛苦。而度冷丁、非那根、局麻藥聯合下麻醉，價格低廉，操作方便、簡單，麻醉充分、有效，鎮痛效果好，術中患者清醒，可隨時吐出或咽下積血和分泌物，不易出現呼吸道梗阻和誤吸，比較安全，患者容易接受。

綜上所述，度冷丁、非那根、局麻藥聯合應用，作用互補，增強了術中鎮痛、鎮靜效果，在經鼻內鏡鼻竇手術中應用，可以達到安全、有效、方便、簡單、價格低廉、鎮痛好的效果，可在基層醫院推廣應用。

［1］ 黎 霞.杜冷丁、非那根、利多卡因聯合用于人工流產鎮痛的臨床觀察［J］.黑龍江醫學，2007，31(8):634－634.

［2］ 楊炯蘭，楊 露，覃菊蓮.杜冷丁與非那根配伍應用于人工流產術的臨床觀察［J］.右江民族醫學院學報，2008，30(4):593－594.

［3］ 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學［M］.北京:人民衛生出版社，2003:31－31.

［4］ 韓德民，周 兵.鼻內窺鏡外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:119－119.