關節鏡輔助下治療復雜脛骨平臺骨折的臨床研究

曾業龍 陳 東 張文作

(廣西欽州市靈山縣人民醫院脊柱骨病外科，靈山縣 535400)

隨著交通事故的增多，脛骨平臺骨折成為骨科中較為常見的疾病，按Schatzker［1］分型，Ⅲ～Ⅵ型為復雜脛骨平臺骨折，且常合并前后交叉韌帶、半月板及內外側副韌帶損傷，治療不當將導致創傷性關節炎，關節不穩定和功能喪失等不良后果［2］。傳統的切開復位鋼板內固定治療，存在手術創傷較大，且難于處理關節腔內合并損傷等缺陷。隨著關節鏡應用的發展，關節鏡為微創下達到解剖復位、充分植骨、堅強固定、最大程度地恢復關節功能提供了良好的條件［3］。筆者采用隨機對照實驗方法，研究兩種不同的手術方法治療復雜脛骨平臺骨折的臨床效果，現將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2011年8月在本院住院的46例復雜脛骨平臺骨折患者，隨機分為對照組和實驗組。對照組22例，男15例，女7例。年齡13～66歲，平均32.6歲。致傷的原因:車禍15例，高空墜落傷5例，壓砸傷2例。其中開放性骨折6例，閉合性骨折16例。按Schatzker分型:Ⅲ型11例，Ⅳ型8例，Ⅴ型3例。合并半月板損傷12例，內外側副韌帶損傷5例，伴其他復合傷4例。實驗組24例，男18例，女6例。年齡15～65歲，平均30歲。致傷原因:車禍傷17例，高空墜落傷4例，壓砸傷3例。其中開放性骨折8例，閉合性骨折16例，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例，Ⅴ型3例。合并半月板損傷15例，側副韌帶損傷6例，伴其他復合傷5例。兩組病人性別、年齡、病情等比較均差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 采取傳統切開復位內固定術治療方法，手術在全麻或連續硬膜外麻醉下，傷肢上置氣囊止血帶止血，采取膝關節前內側或前外側切口。結合術前X線和CT資料。為方便暴露關節面塌陷的部位，切口繞過髕骨邊緣，轉向中線，顯露關節囊，檢查半月板，切開連接在半月板上的冠狀韌帶，顯露塌陷的關節面，翻開骨折的皮質骨塊。在塌陷的碎骨塊下面用骨鑿撬撥復位骨折塊，使脛骨髁碎骨塊與關節面恢復解剖關系。術中用C臂機透視骨折復位固定及關節面整復情況。將合并的半月板或前后交叉韌帶或內外側副韌帶損傷一并修復。

1.2.2 觀察組 手術采用全麻或連續硬膜外麻醉。首先進行傷膝關節鏡檢查，根據骨折部位經膝關節前外側或前內側入路置鏡，灌洗關節腔、清除關節內積血及骨折端血凝塊。清除關節內游離碎骨塊、鏡檢明確脛骨平臺骨折關節面骨折部位、大小、形態和半月板及前后交叉韌帶損傷情況。切口根據骨折塌陷位置及側副韌帶損傷情況選擇。SchatzkerⅢ型骨折:在塌陷關節面下2～3 cm作小切口，鑿開骨窗，撬撥塌陷骨折塊，并在其下方予植骨填充，內固定物用小“T”或“L”形鋼板支撐固定，關節鏡監視關節面整復情況。Ⅳ型及Ⅴ型骨折:根據骨折情況選擇傷口，C型臂X線機透視下復位，然后通過限制性活動調整骨折片復位，臨時予克氏針固定，并做適當調整。Ⅳ型者在內側放置“T”形鋼板固定，Ⅴ型者分別在內外側放置兩塊“L”形鋼板支撐固定。半月板損傷根據損傷情況進行半月板縫合或部分切除術，內側副韌帶損傷影響關節穩定者在完成內固定一并予縫合修補，前交叉韌帶起點撕脫采用鋼絲抽出內固定法或不吸收縫線抽出縫合法固定，也是在關節鏡下全程監視關節面平整情況。術中和術后C形臂X線透視機透視骨折復位良好、內固定堅固、植骨有效即可。

1.3 術后處理 兩組術后均用大棉墊伸膝位彈力繃帶加壓包扎，抬高患肢，常規給予膝關節冷敷24 h，1 d后開始床上股四頭肌等長收縮鍛煉。根據患者骨折復位及內固定穩定情況，實驗組在術后3～5 d開始進行患側膝關節功能鍛煉;對照組在術后5～7 d開始進行患側膝關節功能鍛煉。兩組均于手術后7～8周扶雙拐患肢部分負重活動。3個月后X線檢查如有大量骨痂形成，可逐步棄拐負重行走，恢復行走功能。

1.4 觀察指標及臨床療效標準［4］觀察兩組手術時間、切口長度、骨折愈合時間、功能恢復情況，術后每4周復查X線了解骨折愈合情況。療效評價選用HSS膝關節功能評分，依據疼痛、功能、關節活動度、肌力、屈曲畸形和關節穩定性評定。

1.5 統計學方法 計數資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，檢驗標準α=0.05，采用統計軟件SPSS 15.0完成。

2 結果

2.1 關節功能恢復情況比較 實驗組優16例，良6例，可2例，優良率為91.67%;對照組優8例，良6例，可8例，優良率為 63.64%。兩組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 手術時間、切口長度、骨折愈合時間比較 觀察組手術時間及骨折愈合時間均短于對照組(P＜0.05)，切口長度明顯優于對照組(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組手術時間、骨折愈合時間及切口長度比較

2.3 隨訪 兩組隨訪時間10～24個月，平均15個月。兩組患者均未出現切口愈合不良、關節感染、局部皮膚壞死、患肢深靜脈血栓形成、骨筋膜室綜合征、明顯關節失穩或關節僵硬等并發癥。

3 討論

脛骨平臺骨折是負重關節的關節內骨折，骨折類型復雜多樣，高能量損傷時常出現關節內外嚴重粉碎骨折、關節面塌陷，而同時合并的關節內外軟組織損傷、前后交叉韌帶損傷、半月板撕裂損傷加重了創傷的復雜性［5］。其治療的關鍵是關節面的解剖復位、有效植骨、堅強固定、重建脛股關節面的解剖關系、恢復膝關節的穩定性，以便進行早期功能鍛煉，最大限度保存膝關節功能，避免或減少創傷性骨關節炎的發生，最大程度地恢復關節的功能。關節面的解剖復位、堅強的內固定和復位后植骨重建塌陷缺損部位被認為是影響手術治療脛骨平臺骨折的三個重要因素［6］。

傳統切開復位內固定治療切開顯露過程需要切開關節囊，探查半月板及關節內結構，需要切開半月板下間隙了解關節面骨折及整復情況。這種顯露方式加重了關節損傷，破壞了半月板等關節結構的穩定性，較大的切口導致切口疼痛和加重關節腫脹，均不利于術后早期患膝關節功能鍛煉、增加切口不愈合和關節感染等風險［7］。關節鏡輔助下手術治療為微創治療復雜脛骨平臺骨折提供了良好的條件;關節鏡監視下無需切開關節囊，可避免半月板進一步受損，同時減少局部軟組織剝離，減少對骨折塊血運的干擾，減少術后關節粘連;關節鏡輔助下手術創傷小，關節腔基本不暴露，提高骨折的愈合率;直視下復位骨折，有限剝離骨折端周圍軟組織，增加了骨折端的穩定性，加上內固定作用，為早期功能鍛煉提供基礎;同時，關節鏡下手術可通過全程、動態的觀察，不僅可以觀察骨折的范圍、大小、移位及關節面塌陷情況，還可對前后交叉韌帶、內外側副韌帶及半月板等結構的損傷給予相應的處理。

關節鏡輔助下治療復雜脛骨平臺骨折，手術時間、切口長度、骨折愈合時間術后功能恢復明顯優于傳統切開復位內固定術。其具有創傷小、手術時間短、縮短骨折愈合時間、膝關節功能恢復良好和減少關節僵硬及創傷性關節炎等優點，最大程度地恢復關節功能，更符合復雜脛骨平臺骨折的治療要求。

［1］ Canale ST.坎貝爾骨科手術學［M］.盧世璧譯.第9版.濟南:山東科學技術出版社，2001:2047－2063.

［2］ Weigel DP，Marsh JL.High-energy fractures of the tibial plateau: Knee fuction after longer follow-up［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(9):1541－1551.

［3］ 范 寧，金先躍，黃德征，等.關節鏡監視下微創治療脛骨平臺骨折28例［J］.廣西醫學，2008，30(7):972－974.

［4］ 劉云鵬，劉 沂.骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準［M］.北京:清華大學出版社，2002:233.

［5］ Hung SS，Chao EK，Chan YS，et al.Arthroscopically assisted osteosynthesis for tibial plateau fractures［J］.J Trauma，2003，54(2):356－363.

［6］ 覃盛明.脛骨平臺骨折的手術治療進展［J］.微創醫學，2011，6 (3):252－255.

［7］ 馮瑛琦，俞 宇，曹 溢，等.關節鏡輔助下脛骨平臺骨折的微創治療［J］.中華全科醫師，2010，8(4):441－442.