纖維支氣管鏡支氣管灌洗加常規治療肺部感染的臨床觀察

文 寧 張素斌

(1廣西南寧市紅十字會醫院呼吸內科，南寧市 530012;2廣西醫科大學第一附屬醫院急診科，南寧市 530031)

隨著我國社會的老齡化、空氣污染、抗生素濫用等原因，肺部感染越來越多，且耐藥菌株出現，使臨床上治療難度加大。尤其是多種病原體混合感染，或致病力較強的細菌、真菌耐藥菌株所致的肺部感染，死亡率較高［1］。我科對112例肺部感染患者在常規給予抗炎、霧化平喘、對癥支持治療的基礎上加用經纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療，取得較好的臨床效果，現總結如下。

1 資料及方法

1.1 研究對象 選擇2009年1月至2012年1月在我院住院治療的肺部感染患者112例，分為治療組和對照組。對照組51例，男 35例，女 16例;年齡 32～82歲，平均(50.35±6.76)歲。治療組61例，男39例，女22例;年齡28～79歲，平均(53.64±7.39)歲。納入標準:①胸部X片或肺CT提示肺部有感染;②咳嗽、咳痰，痰比較多且難以咳出;③伴有發熱;④查體肺部聽診可聞及濕性啰音;⑤白細胞增高;⑥痰培養提示有病原菌生長。符合上述①、②或②+③～⑥中任何一項即可納入研究范圍。排除標準:①有頻繁咯血或凝血功能的患者;②伴有心、肺功能障礙，有心肌梗死或不穩定心絞痛發作史，或主動脈瘤，全身情況較差等嚴重疾病者;③意識障礙的患者;④神經系統方面的器質性疾病或精神病。兩組患者在年齡、性別、基礎疾病情況和病情嚴重程度方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方案 對照組使用抗生素、常規吸痰、霧化祛痰、支氣管舒張劑，以及維持水電解質平衡和營養代謝支持等內科常規治療。治療組在對照組治療的基礎上加用纖維支氣管鏡檢查加支氣管灌洗治療。術前應用阿托品0.5 mg，肌注，以減少腺體分泌;同時予2%利多卡因噴喉麻醉鼻咽喉部，然后經支氣管鏡吸引管注入2%利多卡因5～10 mL以麻醉氣道表面黏膜。在進鏡的過程中注入少量利多卡因進行表面麻醉。同時檢查和吸引氣道內的痰液及分泌物，根據鏡下探查所見及胸X線片或肺CT提示的病變部位，確定灌洗的部位。將纖維支氣管鏡前端插入病變的肺葉或肺段支氣管開口處，注入灌洗液(0.9%氯化鈉注射液，20～30 ml/次)，稀釋痰液后，充分吸引，反復灌洗數次。待洗液澄清，病變氣管腔內注入丁胺卡那霉素或其他敏感抗生素溶液20 mL，拔管結束治療。每周灌洗1～2次，治療2周。治療過程中可予吸氧，同時行心電監護，嚴密監測生命體征、呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度等參數變化。

1.3 判斷病情的指標 ①咳嗽癥狀治愈的時間;②肺部濕性啰音消失時間;③抗生素使用天數;④住院時間;⑤治療前后血氧分壓(PaO2)的變化。

1.4 療效評定標準 治愈:發熱、咳嗽、咳痰等臨床癥狀消失，肺部干濕性啰音消失，白細胞計數正常，血氣分析: PaCO2下降至50 mmHg以下，PaO2上升至80 mmHg以上。胸X線片或肺CT顯示原不張的肺葉復張，炎性病灶基本完全吸收或僅有少許纖維條索陰影者。痰病原學培養為陰性。好轉:臨床癥狀明顯緩解，咳嗽和氣喘減輕，肺部干濕性啰音減少，體溫恢復至正常，白細胞總數較前有所下降，PaCO250～70 mmHg，PaO270～80 mmHg，原不張的肺葉部分復張，炎性病灶明顯吸收。無效:臨床癥狀無緩解，甚至加重，需機械通氣，白細胞總數呈升高的趨勢，PaCO280 mmHg以上，PaO270 mmHg以下，原不張的肺葉未見復張，炎性病灶吸收不多甚至擴散。

1.5 統計學方法 采用 SPSS 12.0版軟件進行數據的統計學處理，計量資料采用t檢驗，非正態分布或方差不齊采用秩和檢驗;計數資料采用χ2檢驗;以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效比較 治療組總有效率85.24%，對照組總有效率58.23%，兩組比較，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較 ［n(%)］

2.2 觀察項目比較 治療組咳嗽癥狀治愈時間、干濕性啰音消失時間、抗生素使用天數、住院時間均少于對照組(P＜0.05)，差異有統計學意義。見表2。

表2 兩組癥狀治愈時間、抗生素使用天數、住院時間比較 (d，±s)

表2 兩組癥狀治愈時間、抗生素使用天數、住院時間比較 (d，±s)

咳嗽治愈時間 干濕啰音治愈時間 抗生素使用天數 住院時間治療組 61 9.12±3.22 12.44±4.67 13.36±5.71 15.81±4.項目 n 17對照組 51 11.27±3.34 15.86±4.19 16.74±4.47 18.16±4.31

2.3 血氧分壓差值比較 兩組治療前PaO2值差異無統計學意義(P＞0.05)，治療前后觀察組 PaO2差值均數為(111.9±13.53)mmHg，對照組為(101.6±21.38)mmHg，差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

肺部感染的內科治療方法主要是靜脈使用抗生素、吸痰、霧化祛痰、支氣管舒張劑，以及糾正水電解質紊亂和營養支持等常規治療，大部分均能取得很好的療效，但部分病例效果不顯著，多與多重耐藥菌株混合感染、氣道內分泌物排出不暢以及抗生素在肺組織病變部位中的分布達不到最低抑菌濃度等有關［1］。由于肺部炎癥通常有支氣管黏膜充血、水腫滲出和分泌物排出不暢等因素，以致造成用藥療效不佳，加上吸引吸痰等護理操作的污染，病原菌可進入氣管，增加肺部感染的機會。

早期采取下呼吸道分泌物進行病原體培養和藥敏試驗，選用敏感抗生素，是提高難治性肺部感染治愈率的關鍵。B超引導經皮肺組織穿刺活檢所采集的分泌物和肺組織，可作病理檢查、病原體檢查和培養，陽性率較高，是診斷肺炎的“金標準”。但該檢查有一定的創傷性，偶爾會有較嚴重的并發癥［2］，故在臨床上難以常規使用。痰液培養和咽拭子培養采取呼吸道標本是目前臨床上常用的采樣技術［3］，但陽性率不高，有一定的污染性。護理上常用的吸痰管吸痰屬于盲目吸痰，吸氣管內分泌物比較困難，深度不夠，難以干凈。纖維支氣管鏡加支氣管肺泡灌洗術留取的下呼吸道痰液標本行培養和藥敏檢查有較高的敏感度，藥敏試驗污染少，結果更可靠，有助于選擇敏感抗生素［4］，可及早開展針對性治療。

采用支氣管鏡進行氣管灌洗時，通過反復灌洗和吸引，能充分引流管腔中的分泌物液，可達到局部通暢引流、減少細菌的作用。纖維支氣管鏡下，比較容易清除支氣管里的黏稠分泌物、痰塊、小血塊等，解除中小氣道阻塞;創傷小，抽吸較徹底，排除局部氣道阻塞，改善肺通氣，促進肺不張的肺葉復張，緩解缺氧狀態，保證了機體血氧交換。這些都是單純使用抗生素所不能達到的臨床效果［5］。因此，發病早期使用纖維支氣管鏡直視下加支氣管肺泡灌洗治療，可充分清除氣道分泌物，同時創傷小、可重復、可控性強［5］，尤其對因痰液排出形成肺不張患者，經纖維支氣管鏡吸痰加肺泡灌洗引流的效果更好。

然而纖維支氣管鏡檢查加支氣管灌洗是有創操作，患者也有一定痛苦，有時會出現感染播散，還有低氧血癥、心律失常、嘔吐等不良反應［6］。臨床應用中應注意以下幾個問題:①檢查前表面麻醉要充分，可應用抗膽堿類藥減少腺體分泌，操作要輕柔，及時表面使用麻醉藥，以避免操作過程中出現劇烈咳嗽而導致的嚴重后果;②操作時要求技術熟練，通常由技術熟練和有豐富經驗的醫師進行;③肺泡灌洗時液體注入速度要均勻、緩慢，每次注入20～30 mL后，即行抽吸，以避免灌洗液溢入其他無炎癥肺段內引起感染擴散;④術中給予患者吸氧，嚴密監測生命體征，特別是心率及血氧飽和度，若SaO2≤80%，則立即撤出纖維支氣管鏡，同時給予吸氧，待SaO2＞90%后再重新操作。吸引負壓應該不大于13.3 kPa，間斷吸引，每次吸引時間＜10 s/次，以避免患者缺氧及支氣管黏膜被損傷。⑤操作過程中出現支氣管痙攣時，不要急于退出纖支鏡，防止造成支氣管黏膜壓迫摩擦創傷，應加大吸氧濃度，經支氣管鏡給予麻醉藥以解除氣道痙攣。

本臨床研究顯示，對于嚴重的肺部感染患者，特別是分泌物多且難以咳出者，在一般抗炎、平喘等治療基礎上加用支氣管灌洗治療，能顯著提高療效，治愈效果明顯優于單純的一般治療。住院天數、抗生素使用天數明顯少于常規治療，咳嗽、咳痰癥狀治愈及肺部干濕啰音消失時間等臨床癥狀的改善亦明顯優于常規治療。治療后兩組患者的血氧分壓均有升高，但治療前后差值改變不顯著。說明在肺部感染治療中，支氣管肺泡灌洗是安全的，氧通氣的改善效果顯著。

綜上所述，在正確分析病情、嚴格掌握好適應證的情況下，操作規范輕柔，灌洗前做好充分準備，使用纖支鏡肺泡灌洗治療肺部感染是安全可行，對改善肺部感染患者的預后具有重要的意義。

［1］ Strangfeld A，Eveslage M，Schneider M，et al.Treatment benefit or survival of the fittest:what drives the time-dependent decrease in serious infection rates under TNF inhibition and what does this imply for the individual patient［J］?Ann Rheum Dis，2011，70(11): 1914－1920.

［2］ Kowalczyk W，Rybicki Z，Tomaszewski D，et al.The comparison of different bronchial aspirate culturing methods in patients with ventilator-associated pneumonia［J］.Anestezjol Intens Ter，2011，43(2): 74－79.

［3］ 劉瑞貞，徐德祥，孫榮麗，等.盲法遠端插入雙腔導管與保護性毛刷對呼吸機相關性肺炎病原學診斷意義的對比研究［J］.中華結核和呼吸雜志，2009，32(12):915－918.

［4］ Manali E，Papadopoulos A，Tsiodras S，et al.The impact on community acquired pneumonia empirical therapy of diagnostic bronchoscopic techniques［J］.Scand J Infect Dis，2008，40(4):286－292.

［5］ Cosgrove SE，Ristaino P，Caston-Gaa A，et al.Caveat emptor:the role of suboptimal bronchoscope repair practices by a third-party vendor in a pseudo-outbreak of pseudomonas in bronchoalveolar lavage specimens［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2012，33(3):224－229.

［6］ Veres J，Slavei K，Errhalt P，et al.The Veres adapter:clinical experience with a new device for jet ventilation via a laryngeal mask airway during flexible bronchoscopy［J］.Anesth Analg，2011，112(3):597－600.