B超引導下粗細活檢針行腎活檢的效果及安全性分析

楊楨華 伍巧源 霍冬梅 王成玉 黎 偉

(廣西醫科大學第一附屬醫院，南寧市 530021)

腎臟疾病的病因及發病機制復雜，腎臟病理改變具有明顯的個體差異，腎組織活檢對腎臟疾病的診斷、治療及預后判斷具有重要意義。超聲引導下腎活檢已成為較常規的微創檢查手段，但取材不良、術后出血仍是臨床上較常碰到的不良事件。取材不良直接影響病理診斷的準確性，術后出血也可導致嚴重后果。國內醫院使用的腎活檢針一般分16G及18G兩種不同直徑。我科十余年來在常規使用18G (外徑1.2 mm)活檢針的基礎上，曾經嘗試使用較粗的16G (外徑1.6 mm)活檢針進行了腎活檢，現就二者取材效果及安全性作一回顧分析，為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 本組196例患者，男110例，女86例，平均年齡(24±12.1)歲，均為廣西醫科大學一附院腎內科2010年2月至2011年12月的住院患者。臨床診斷均為腎病綜合征、慢性腎炎綜合征、隱匿性腎炎、狼瘡性腎炎或IgA腎病。病人腎功能正常，術前常規進行血小板、出凝血時間及凝血酶原時間測定，高血壓患者術前控制血壓在正常范圍，無穿刺禁忌證，取得病人書面同意后行腎穿刺活檢。

1.2 材料 使用HP8500彩色多普勒超聲診斷儀，配有穿刺架及穿刺引導裝置，可清楚顯示穿刺全過程。美國BARD公司自動活檢槍及配套的一次性使用的Tru-cut式16G或18G活檢針。

1.3 方法與分組 將196例患者分為對照組(18G) 110例，粗針組(16G)86例。手術醫生及超聲醫生均分別固定2～3人進行操作。患者取俯臥位，腹部墊小枕頭使腎臟向背側固定。常規消毒皮膚，鋪洞巾，超聲定位均取左腎下極為穿刺點，彩色多普勒觀察穿刺點附近腎血管血流情況，使穿刺路徑避開腎盞及葉間動脈。以2%利多卡因自皮膚局麻至腎包膜外0.5 cm處。BARD自動活檢槍設定射程2.2 cm，活檢針在超聲引導下沿引導槽取15°度角進針至腎包膜外1 cm處，囑患者屏氣后繼續稍進針抵腎包膜后發槍，迅速拔針，取出腎組織，用力按壓穿刺點，重復上述取材過程1次。如取出腎組織較少時，可進行第3次穿刺取材，原則上不超過4次。術畢立即行超聲觀察腎臟下極是否出現血腫。消毒穿刺點皮膚，無菌紗布覆蓋，腹帶固定包扎，平車送返病房，平臥4～6 h，觀察血壓及有無肉眼血尿等異常情況，臥床24 h后如無明顯腰痛及肉眼血尿，可起床活動。術后1周內如患者出現明顯左側腰痛，及時行床邊超聲檢查，觀察其是否出現腎周血腫。

1.4 統計學方法 采用SPSS 15.0統計軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，進行獨立樣本t檢驗，計數資料用率表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

粗、細活檢針組取得的組織腎小球數分別為28.16±12.23及 16.18±7.56，粗針組多于細針組(P＜0.05);肉眼血尿發生率粗針組為3.49%，細針組為1.81%，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05);腎周血腫發生率粗針組為10.47%，細針組為6.36%，粗針組高于細針組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組取材腎小球數及并發癥發生率

3 討論

通過腎穿刺活檢術取材，為臨床提供病理診斷依據，使腎臟病從臨床診斷進入到病理診斷，是腎臟病診斷上質的飛躍。病理標本需要一定數量的腎小球以提供足夠的信息，避免診斷的誤差。如腎小球數量少于5個，則病理診斷可靠性較差［1］。BARD 16G活檢針直徑較18G為粗，所取得的標本中腎小球數量多于18G活檢針，為病理檢查提供了豐富的組織學標本。一般而言，每份腎組織標本中腎小球數量如達到10個以上，其診斷準確率可達90%以上。18G活檢針取材所獲腎組織雖然較16G為少，但其平均腎小球數量已達16個，也基本上能夠滿足臨床病理診斷之所需。

為取得足夠數量的腎小球，取材固然需要足夠的寬度和長度，而腎小球主要存在于腎皮質中，其次是皮髓交界區，髓質內幾乎沒有腎小球，如何操作以保證無論16G或18G活檢針均盡可能取到腎皮質部位的組織則更為重要。BARD自動活檢槍的射程已經設定為2.2 cm或1.5 cm，操作時，B超醫生應盡可能將進針點定位于腎臟下極這一皮質最厚的部位，并取一定角度斜行進針以保證活檢針走行在皮質及皮髓交界區范圍內，避免取到大量髓質部腎組織，是保證取材質量的關鍵。

腎活檢畢竟屬創傷性的檢查手段，有一定的并發癥。常見并發癥有肉眼血尿、腎周血腫、腎內動靜脈瘺等，其中以腎內動靜脈瘺后果最為嚴重，處理較棘手。在獲取標本的同時，臨床醫生自然希望盡可能地避免并發癥的出現。但國內資料顯示，腎活檢術后肉眼血尿發生率為2.5%～5%，腎周血腫發生率為1.9% ～53%［2，3］。本組資料中，18G細針組患者發生肉眼血尿的比例為1.81%，16G粗針組為3.49%，但二者差異無統計學意義。腎周血腫發生率方面，細針組為6.36%，粗針組為10.47%，粗針組雖高于細針組，但仍在10%左右，處于國內腎活檢術后血腫發生率報道中的偏低水平，且臨床上未造成嚴重后果，仍屬安全范圍。

本組患者均為腎功能正常的患者。據文獻報道，腎功能異常特別是慢性腎功能異常者，由于常合并高血壓、凝血指標及腎臟體積異常等，腎活檢的風險增加［4］。此類患者其腎臟體積往往偏小，皮質厚度偏薄，且B超下腎臟多數顯示模糊，穿刺難度大，加之病人常合并高血壓、腎內小動脈硬化，出血風險大，止血效果差。故對于此類患者在活檢針的選擇上，我們建議以較細的18G為宜，盡量縮小腎臟活檢創口面積，減少出血性并發癥，確保患者安全。

綜上所述，對腎功能正常的腎小球疾病患者進行腎活檢，直徑為16G活檢針取材所獲腎小球數量多于直徑為18G活檢針，術后腎周血腫的發生率稍高，但未造成嚴重后果。建議對于年老、高血壓、慢性腎功能不全的患者，優先選擇較細的18G活檢針以減少出血風險。

［1］ 鄒萬忠.腎活檢病理學(第2版)［M］.北京:北京大學醫學出版社，2009:244.

［2］ 趙 鋮，陳戰瑞，廖蘊華，等.超聲引導腎自動活檢術1832例次的并發癥分析［J］.廣西醫科大學學報，2006，23(3):442－443.

［3］ 張連云，和青松，郭明好，等.超聲引導下腎穿刺活檢1200例并發癥臨床分析［J］.醫學信息·外科版，2009，22(8):708－710.

［4］ 張 磊，蔡廣研，孫雪峰，等.臨床表現為腎功能異常患者腎活檢病理分析及風險評估［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2011，12 (5):407－410.