留置中心靜脈導(dǎo)管腹水引流治療中重度卵巢過度刺激綜合征合并張力性腹水的臨床應(yīng)用

王莉云,黨小紅

(青海省人民醫(yī)院生殖中心,青海西寧,810007)

卵巢過度刺激綜合征(OHSS)是輔助生殖技術(shù)治療過程中的主要并發(fā)癥,是外源性促性腺激素控制性超排卵(COH)及誘導(dǎo)排卵過程中的醫(yī)源性疾病,它引起腹腔、胸腔積液,影響呼吸、循環(huán)、凝血系統(tǒng)功能,嚴(yán)重者危及生命[1]。一般接受控制性超排卵的患者中度OHSS發(fā)生率為3%～6%,重度OHSS發(fā)生率為0.1%～2.0%[2]。腹水引流是治療中重度OHSS張力性腹水患者緩解癥狀與體征的有效辦法。既往對OHSS張力性腹水患者采用多次穿刺引流腹水或腹水超濾后自體回輸?shù)姆椒?患者依從性差。本中心自2009年起至今采用中心靜脈導(dǎo)管(CVC)留置引流中重度OHSS張力性腹水患者10例,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

將2009年1月—2011年6月在本中心接受控制性超排卵體外受精-胚胎移植(IVF－ET)助孕后發(fā)生中重度OHSS合并張力性腹水患者10例為置管組,年齡25～35歲,平均(30.7± 3.37)歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.2～23.4 kg/m2,平均(20.61±1.64)kg/m2;其中原發(fā)不孕4例,繼發(fā)不孕6例;輸卵管因素4例,多囊卵巢綜合征3例,男性因素3例;腹部B超下顯示腹水積液深度≥6 cm,其中7例臨床妊娠,3例生化妊娠。將2004年6月—2008年12月在本中心接受控制性超排卵IVF－ET助孕后發(fā)生中重度OHSS合并張力性腹水患者 15例為對照組,年齡26～37歲,平均(31.13±4.19)歲,BMI17.8～22.9 kg/m2,平均(21.71±1.51)kg/m2;其中原發(fā)不孕6例,繼發(fā)不孕9例;輸卵管因素6例,多囊卵巢綜合征4例,男性因素5例;腹部B超下顯示腹水積液深度≥6 cm,其中8例患者臨床妊娠,4例患者生化妊娠,3例患者未妊娠。OHSS分類按照 Golan分類法,分為3度5級[3]。本研究患者均為中重度患者,腹部B超下顯示腹水積液深度≥6 cm,臨床癥狀出現(xiàn)于控制性超排卵后9～18 d。

1.2 方法

置管組在對癥、擴(kuò)容治療的同時(shí)采用CVC腹腔留置腹水引流。導(dǎo)管型號 :單腔1 6 Ga× 20 cm,導(dǎo)管直徑為1.7 mm。操作方法:患者排空膀胱取半臥位,取右下腹髂前上棘與臍連線中外1/3交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)(或超聲定位穿刺點(diǎn)),常規(guī)消毒、鋪巾等嚴(yán)格無菌技術(shù)操作,用2%利多卡因局麻后,取導(dǎo)引穿刺針進(jìn)針至腹腔,放入導(dǎo)絲后,拔出穿刺針,一般不需擴(kuò)管,置入導(dǎo)管約12 cm左右,注意導(dǎo)管不易置入過深,以免導(dǎo)管在腹腔內(nèi)扭曲,至引流腹水不暢;拔導(dǎo)絲后導(dǎo)管外接引流袋(采用1 mL無菌空針管作為引流袋和導(dǎo)管間連體)引流腹水,用無菌透明腹部貼膜固定導(dǎo)管于腹壁,引流后關(guān)閉導(dǎo)管尾部接肝素帽。首次引流腹水量約2 500～4 000 mL,平均3 500 mL;此后根據(jù)患者癥狀及尿量決定引流時(shí)間,間隔時(shí)間1～6 d,平均3.3 d,引流次數(shù)3～5次,平均3.7次;導(dǎo)管留置時(shí)間6～16 d,平均10.5 d;患者進(jìn)入恢復(fù)期病程為8～14 d,平均10.6 d;對照組亦在對癥、擴(kuò)容治療同時(shí)采用傳統(tǒng)多次腹腔穿刺引流腹水。

比較置管組治療前、后患者紅細(xì)胞壓積(HCT)、24 h尿量、體重、腹圍變化指標(biāo);以及2組間紅細(xì)胞壓積、24 h尿量、體重、腹圍變化指標(biāo)及2組間總腹水引流量、引流次數(shù)、病程。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療結(jié)果

置管組均一次置管成功,腹水引流后患者腹脹、呼吸困難、納差等臨床癥狀明顯緩解。置管組治療后HCT、體質(zhì)量、腹圍較治療前顯著下降, 24 h尿量顯著增加(P<0.01)。見表1、表2。

表1 治療6周、12周后2組應(yīng)變率、左心室Tei指數(shù)比較(n=60,±s)

表1 治療6周、12周后2組應(yīng)變率、左心室Tei指數(shù)比較(n=60,±s)

與本組治療前比較,3 3P<0.01;與對照組比較,#P<0.05。

HCT/%24 h尿量/mL 體質(zhì)量/kg 腹圍/cm組別 治療前 治療2 d 治療前 治療后 治療前 治療5 d 治療前 治療5 d置管組(n=10) 46.43±2.87 40.44±1.293 3 890.20±275.42 2 040.52±153.513 3 59.26±7.80 53.16±7.183 3 90.69±3.47 84.65±3.253 3#對照組(n=15) 45.29±2.53 41.47±1.26 950.11±168.82 1 770.10±200.22 57.68±7.77 54.21±7.29 89.81±2.54 87.72±2.55

表2 2組治療指標(biāo)對比(±s)

表2 2組治療指標(biāo)對比(±s)

與對照組比較,3 3P<0.01。

組別 n 治療5 d腹水引流量/mL引流次數(shù)(次) 病程/d置管組 10 5 575.15±1577.493 3 3.72±0.823 3 10.61±2.22對照組 15 3 966.67±1261.89 2.81±0.68 11.42±2.26

2.2 置管組并發(fā)癥及隨訪

10例患者中1例(10.00%)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)皮膚輕度紅腫,但無膿腫及發(fā)熱;1例(10.00%)拔管后穿刺孔積液滲漏,經(jīng)加壓包扎后1天滲漏停止;無其他并發(fā)癥。隨訪10例患者,7例(70.00%)臨床妊娠,3例(30.00%)生化妊娠;之后6例(60.00%)分娩,臨床妊娠者中1例(14.29%)早期流產(chǎn)。

3 討 論

OHSS是在 IVF－ET過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥,為自限性疾病,其發(fā)病機(jī)理為:人絨毛膜促性腺激素(HCG)促使多個(gè)卵泡產(chǎn)生,使卵巢增大,分泌大量甾體激素;同時(shí)HCG促使卵巢分泌血管活性物質(zhì),這些活性物質(zhì)相互作用,引起血管通透性增高,導(dǎo)致OHSS[4]。對于中重度OHSS合并張力性腹水患者,腹水引流是改善癥狀和體征的有效方法,其優(yōu)點(diǎn)在于:①減少痛苦、避免情緒障礙,使患者樹立信心、積極配合治療、安全度過危險(xiǎn)期,預(yù)后良好;②腹水引流降低了腹壓和腎動(dòng)脈血流的阻力,可致尿量生成增加[5];③腹水引流降低了腹壓,減輕了張力性腹水對胃腸管道的擠壓,改善患者食欲,促進(jìn)患者主動(dòng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)及湯汁,促進(jìn)康復(fù)。

本中心采用CVC腹腔留置引流腹水,其優(yōu)勢在于:①OHSS患者病程長、腹水增長快,需多次引流,而CVC組織相容性好,可長期留置,減少了反復(fù)腹穿或反復(fù)經(jīng)陰道穿刺相關(guān)的并發(fā)癥如感染、出血等,減少患者痛苦,使患者易于接受,依從性好;②CVC管徑細(xì)、密封性好、易于固定、操作方便;③可靈活控制引流量和引流速度,引流效果好、并發(fā)癥少;④引流導(dǎo)管末端可置于腹腔深部,引流更加徹底;⑤導(dǎo)管細(xì)小,置管時(shí)不需皮膚切口、微創(chuàng)、不易感染、術(shù)后愈合快、夾管方便、夾管后患者可自由活動(dòng)、一般狀況好者可不住院。本研究中置管組治療后患者腹脹、呼吸困難等臨床癥狀明顯改善,治療后HCT、體重、腹圍顯著下降、24 h尿量顯著增加;且在腹腔內(nèi)留置CVC可以隨時(shí)進(jìn)行引流治療,引流時(shí)患者體位不受限制,可以攜帶引流袋活動(dòng),放液速度緩慢時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí),縮短引流間隔,增加引流次數(shù),引流時(shí)腹腔壓力不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)太大變化,從而有效地減少腹腔穿刺引流術(shù)的不良反應(yīng)發(fā)生[6]。且本研究中,治療5 d置管組較對照組腹圍顯著縮小、總腹水引流量及總腹水引流次數(shù)顯著增加,以上均促進(jìn)患者康復(fù)使總病程較對照組有縮短。

采用CVC腹腔留置腹水引流亦存在以下問題:①留置時(shí)間:國內(nèi)研究報(bào)道[7]CVC腹腔留置可以保留6～13 d,國外文獻(xiàn)報(bào)道最長放置時(shí)間為18個(gè)月[8],因OHSS為自限性疾病,病程多在10～14 d后緩解,本組導(dǎo)管留置時(shí)間為6～16 d。②感染:有研究證實(shí)[9],與只使用無菌手套和小單比,完善的預(yù)防機(jī)制可以降低導(dǎo)管性相關(guān)感染的發(fā)生率,另有報(bào)道提示[10],導(dǎo)管合成材料可以影響微生物的附著聚氨酯和硅膠類導(dǎo)管質(zhì)地柔軟、表面光滑、組織相容性好、抵抗病原菌附著能力強(qiáng)。本中心使用的CVC材料即為聚氨酯,且置管時(shí)嚴(yán)格無菌操作及每次引流時(shí)采用新的1 mL無菌空針作為引流袋和導(dǎo)管間連接體、引流后均更換肝素帽,本研究10例患者均未發(fā)生感染。

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