短節段椎旁入路經傷椎椎弓根釘治療胸腰段骨折療效分析

黃 偉,尹 毅,單輝強,鄔亞明

(江蘇省昆山市第一人民醫院骨科,江蘇昆山,215300)

由于胸腰段在生理上的特殊性,胸腰段骨折的發生率較高[1-2],目前有研究[3-4]表明,后路短節段固定是安全和可靠的,術后脊柱的生物力學特性接近骨折前水平。本科于2009年1月—2010年12月,對壓縮性骨折和輕中度爆裂性骨折無神經損傷表現患者,行短節段椎旁入路經傷椎椎弓根釘固定,研究結果顯示該方法創傷小、復位效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月—2010年12月本科收治的選擇壓縮性骨折和輕中度爆裂性骨折無神經損傷表現患者30例。其中男17例,女13例,年齡22～56歲,中位年齡32歲,致傷原因:墜落傷15例,砸傷8例,交通傷7例。骨折節段:T11 3例, T12 12例,L1 10例,L2 5例。所有患者均為AO分型中的A型損傷,且無神經損傷表現,術中不需要作減壓處理。

1.2 方法

1.2.1 手術方法:患者氣管插管全身麻醉,俯臥位,C臂機透視定位傷椎,取后正中切口,腰背肌筋膜使用雙切口,棘突旁約2 cm切開腰背肌筋膜,觸摸到最長肌與骶棘肌間隙,切開之間的疏松筋膜,鈍性分離即可暴露傷椎及其上下椎體關節突關節。按Weinstein法準備釘道,因入路的原因開口常偏外,所以內傾角較平時稍大。用球探檢查釘道周壁、底部均為骨性,放置定位針,再次透視確認傷椎、釘道進釘點、方向均滿意后置入椎弓根螺釘。正常椎體椎弓根釘深度達椎體的60%～80%,傷椎椎弓根釘深度出椎弓根即可。可結合X線片及CT確定傷椎的骨折類型、椎弓根釘的長度及方向。正常椎體用標準釘,傷椎用萬向釘,便于安裝連接棒。

1.2.2 術后處理:術后切口內放置負壓引流管,兩側椎旁肌間隙內各放1根,24～48 h后拔出,術后3 h后開始指導患者在床上作腰背肌鍛煉,術后1周在腰圍保護下下床活動。

2 結 果

所有患者手術均順利完成,手術時間60～100 min,平均(75.3±12.5)min,術中出血150～200 mL,平均(168.1±25.6)mL,均未輸血。術后后突畸形得以矯正,椎體高度接近正常。所有30例隨訪9～32個月,均取得良好的復位效果,無1例椎弓根釘松動、斷裂。術后6個月以上復查X線片均證實骨折愈合,內固定無失效。

3 討 論

短節段椎旁入路經傷椎椎弓根釘治療胸腰段骨折具有良好的臨床療效,但要選擇合適的病例。其適應證為:①傷椎壓縮<2/3,否則傷椎椎弓根釘固定困難;②傷椎椎弓根必須沒有破壞或一側完整;③因椎旁入路不宜作減壓,要選擇無神經損傷表現的患者。禁忌證包括:①椎管占位明顯,有神經損傷表現;②嚴重的骨質疏松;③傷椎雙側椎弓根破壞。

傳統的經典入路是沿棘突椎板向兩側剝離推開椎旁肌[5]。椎旁入路避免了椎旁肌的剝離[6],只要在分離肌間隙時注意穿支動脈的止血,出血很少,創傷小,手術時間短,減少因椎旁肌的剝離對后柱的影響,相對增強了脊柱的穩定性,為早期腰背肌鍛煉、下床活動創造條件,且避免了因長時間臥床所致的并發癥[7-8]。該方法的局限性在于因術中僅暴露關節突關節,要求術者熟練掌握椎弓根釘技術,且該患者無需作椎板減壓。

傷椎置釘及手術復位的特點包括:①優勢明顯,與常規跨節段固定方法相比較,不僅可以達到多點固定的目的,分擔螺釘承載負荷,減少螺釘松動、斷裂,又減少了固定節段,取得了良好的臨床療效[9];②掌握好適應證,通過術前傷椎CT平掃了解椎弓根壁保留情況,如為粉碎性則禁用此術式;③傷椎置釘用作糾正后凸時的杠桿點,通過直接加力進行頂椎,向前擠壓使得向背側移位的傷椎向前移位,重建解剖序列;④根據傷椎形態及椎弓根完整程度采取不同的置釘方法,有利于回復壓縮椎體的高度,上下終板的復位及椎體骨折塊的固定,我們臨床上發現傷椎多為椎體及椎弓根上半部分粉碎,而椎體及椎弓根下半部分完整,還常伴有椎體分為兩半,此時椎弓根釘應更朝下,如有椎體縱裂,螺釘應直向前擰入[10];⑤經傷椎置入椎弓根螺釘,對塌陷的椎體有充填的作用;⑥對大部分傷椎僅有上終板及上方椎間盤損傷,而下終板及下方椎間盤完整,復位時,行傷椎及下位正常椎弓根釘間原位或輕度加壓固定,傷椎與上位椎體間作撐開復位,以此保護傷椎下方椎間盤不受損傷[11]。

本研究應用短節段椎旁入路經傷椎椎弓根釘治療胸腰段壓縮性骨折和輕中度爆裂性骨折患者,所有患者手術均順利完成,手術時間為(75.3±12.5)min,術中出血(168.1±25.6)mL,無因失血過多而需要輸血的患者;隨訪期間所有患者均取得良好的復位效果;并且6個月以上復查X線片均證實骨折愈合。因此,短節段椎旁入路經傷椎椎弓根釘治療胸腰段壓縮性骨折和輕中度爆裂性骨折創傷小、復位固定效果令人滿意,適合臨床廣泛應用。

[1] 曲廣華,伊力哈木·托合提,桂和,等.經胸腔入路治療胸腰段椎體病變的臨床療效探討[J].實用臨床醫藥雜志, 2011,15(15):72.

[2] 張新,張展奎,劉恒.胸腰段爆裂骨折后路減壓術椎管內出血原因分析與處理[J].海南醫學院學報,2011,17(8): 1080.

[3] 曾至立,程黎明,錢列,等.單側傷椎置釘聯合短節段椎弓根螺釘內固定治療輕中度不穩定性胸腰椎骨折[J].中華外科雜志,2012,50(3):234.

[4] 謝學義,李金生,吉趙勇,等.后路短節段固定結合椎弓根植骨治療胸腰段骨折[J].中華創傷骨科雜志,2012, 14(4):357.

[5] 鄧紅平,胡灝,林格生,等.胸腰椎骨折后路內固定兩種顯露方式療效比較[J].臨床骨科雜志,2011,14(1):15.

[6] 李楠,張貴林,田偉,等.經椎旁肌入路治療胸腰段椎體骨折[J].中華骨科雜志,2008,28(5):379.

[7] 孫武紅,唐晶,戴勇,等.21例胸腰椎骨折手術治療體會[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(9):123.

[8] 李長青,羅剛,周躍,等.微創三節段經皮椎弓根螺釘內固定選擇性治療胸腰椎骨折[J].第三軍醫大學學報, 2009,31(22):2284.

[9] 黎明華,謝文偉,姚漢剛,等.經傷椎置釘技術治療胸腰椎骨折的療效分析[J].中華創傷骨科雜志,2012,14 (5):456.

[10] 李熙雷,車武,董健,等.經傷椎單節段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎爆裂骨折的生物力學研究[J].中華創傷骨科雜志,2012,14(3):225.

[11] 姜平,覃大海,等.傷椎固定并經椎弓根植骨治療胸腰段爆裂性骨折[J].中國醫師雜志,2012,14(1):81.