臨床抗菌藥物合理使用問答

●問 答

問：留置導(dǎo)尿管病人的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？

（1）解釋留置導(dǎo)尿的目的和護(hù)理方法，鼓勵(lì)其主動參與護(hù)理。

（2）鼓勵(lì)攝取足夠的水分和進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒樱詼p少尿路感染的機(jī)會，預(yù)防尿結(jié)石的形成。

（3）保持引流通暢，避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、堵塞。

（4）防止泌尿系統(tǒng)逆行感染：① 保持尿道口清潔，每天1～2次用消毒液棉球擦拭外陰及尿道口；② 每日定時(shí)更換集尿袋，及時(shí)排空集尿袋，并記錄尿量；③ 每周更換導(dǎo)尿管。

（5）病人離床活動時(shí)，妥善固定導(dǎo)尿管，以防脫出。集尿袋不得超過膀胱高度并避免擠壓，以防止尿液反流。

（6）間歇夾管，每3～4小時(shí)開放一次，訓(xùn)練膀胱反射功能。

（7）觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時(shí)，做膀胱沖洗，每周檢查尿常規(guī)1次。

——摘自唐維新《實(shí)用臨床護(hù)理“三基”理論篇》

●問 答

問：發(fā)生青霉素過敏性休克時(shí)如何處理？

（1）立即停藥，使病人就地平臥。

（2）立即皮下注射0．1%鹽酸腎上腺素0．5～1m L，病兒酌減。如癥狀不緩解，可每隔3 0m i n皮下或靜脈注射該藥0．5m L。此藥是搶救過敏性休克的首選藥物，具有收縮血管、增加外周阻力、興奮心肌、增加心輸出量及松弛支氣管平滑肌的作用。

（3）氧氣吸入。當(dāng)呼吸受抑制時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行口對口人工呼吸，并肌內(nèi)注射呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或配合施行氣管切開。

（4）抗過敏。根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5～1 0m g，或氫化可的松2 0 0m g加5%或1 0%葡萄糖溶液5 0 0m L靜脈滴注。并根據(jù)病情給予升壓藥物，如多巴胺等。

（5）糾正酸中毒和遵醫(yī)囑給予抗組胺類藥物。

（6）如發(fā)生心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇。

（7）密切觀察病人生命體征、尿量及其它病情變化，注意保暖，并做好病情動態(tài)記錄。病人未脫離危險(xiǎn)期前不宜搬動。

——摘自唐維新《實(shí)用臨床護(hù)理“三基”理論篇》

●問 答

問:何為二重感染?

答:二重感染,亦稱菌群失調(diào)癥,系指在一種感染的過程中又發(fā)生另一種微生物感染。正常情況下,人們處于一個(gè)龐大的微生物生存的環(huán)境中,人體的皮膚黏膜和與外界相通的腔道,如口腔、鼻、咽、腸道、泌尿生殖道等處,都寄生著大量的細(xì)菌,這些數(shù)量繁多的細(xì)菌,與人體既相互依存又相互制約,對人體不但無害,反而有益,處于生態(tài)平衡狀態(tài)。抗菌藥物特別是廣譜抗菌藥物的應(yīng)用,往往使體內(nèi)的敏感菌受到抑制,而使耐藥菌趁機(jī)在體內(nèi)繁殖生長,造成菌群間的比例失調(diào),打破原本的平衡狀態(tài),出現(xiàn)新的感染,并發(fā)生各種臨床病癥,即出現(xiàn)二重感染。

二重感染主要表現(xiàn)為消化道感染(如口腔感染、鵝口瘡、霉菌性腸炎、難辨梭狀芽胞桿菌腸炎)、肺部感染、尿路感染(如白色念珠菌陰道炎)和敗血癥,大多發(fā)生在原發(fā)病嚴(yán)重的病人,或是嬰幼兒、年老體弱者及進(jìn)行手術(shù)者,尤其是抗生素與皮質(zhì)激素或抗代謝藥物長期合用的病人。還有一些二重感染并無特殊癥狀,因此不易察覺。二重感染一般在用藥20 d后發(fā)生,發(fā)生率為2%～3%。引起二重感染的病原菌主要為真菌、金黃色葡萄球菌、MRSA、VRE、流感桿菌和腸道革蘭陰性桿菌等。

預(yù)防二重感染的關(guān)鍵是在醫(yī)師的指導(dǎo)下合理應(yīng)用抗菌藥物,對使用時(shí)間較長者,可適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)合維生素B片,微生態(tài)制劑如乳酸菌素片、金雙歧片等。

——摘自:王虹,王彤.臨床抗菌藥物合理使用提要.江蘇科技出版社,2009.

●問 答

問:淺部真菌感染主要指哪些?

答:淺部真菌感染是指真菌侵犯皮膚、甲板、毛發(fā)和黏膜而引起的感染。臨床常見的淺部真菌感染包括皮膚癬菌病、念珠菌病和花斑癬。

(1)皮膚癬菌病:引起皮膚癬菌病的真菌有毛發(fā)癬菌、小孢子癬菌及表皮癬菌等。它們以腐生或寄生方式進(jìn)入表皮、毛發(fā)和甲板的角蛋白,引起淺部真菌病,如頭癬、體癬、手癬和甲癬等。

(2)念珠菌病:引起念珠菌病的病原菌為念珠菌,菌種有白念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌等,其中以白念珠菌引起疾病的比例最多。它們可以侵犯皮膚和黏膜,引起淺部真菌病,如鵝口瘡、念珠菌性龜頭包皮炎、念珠菌性外陰陰道炎、間擦疹、甲真菌病、甲溝炎以及慢性黏膜皮膚念珠菌病等。

(3)花斑癬:俗稱汗斑,是由馬拉色菌侵犯皮膚角質(zhì)層所致的最淺層皮膚真菌病,此種菌嗜脂,主要在人體皮脂腺分布豐富的部位,如前胸、后背、頭、面處等,表現(xiàn)為褐色斑片,表面覆以細(xì)碎鱗屑,愈合有色素脫失。

——摘自:王虹,王彤.臨床抗菌藥物合理使用提要.江蘇科技出版社,2009.

●問 答

問:能引起人類疾病的真菌有多少?

答:真菌在自然界分布廣泛,約20余萬種,多數(shù)對人類有利,如用于釀酒、制備氨基酸、抗生素和酶類。其中,可引起人類疾病的真菌有150～200種。人類的真菌感染源大部分來自外在環(huán)境,通過吸入、攝入或外傷植入而發(fā)病。少數(shù)真菌可使正常人致病,大部分只在特殊條件下致病。隨著現(xiàn)代醫(yī)藥的發(fā)展,各種抗生素不斷問世,長期使用大量廣譜抗生素及免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物以及器官移植、各種導(dǎo)管技術(shù)的應(yīng)用,使得機(jī)體免疫功能紊亂,以致原本無害的真菌即條件致病菌也可發(fā)生致病的作用。

——摘自:王虹,王彤.臨床抗菌藥物合理使用提要.江蘇科技出版社,2009.

●問 答

問:深部真菌感染如何選擇抗真菌藥物?

答:深部真菌感染患者的治療策略可分為預(yù)防性治療、先發(fā)治療、經(jīng)驗(yàn)治療和目標(biāo)治療。

(1)預(yù)防性治療:即對尚未發(fā)生真菌感染的高危患者給予抗真菌藥,可減少侵襲性真菌感染并減少抗真菌藥的全身應(yīng)用,降低與真菌感染相關(guān)的病死率和某些中性粒細(xì)胞缺乏和器官移植患者的總死亡率。但該治療理念使絕大多數(shù)無真菌感染的患者暴露在藥物的不良反應(yīng)中。目前認(rèn)為預(yù)防性治療的適應(yīng)證為:①急性白血病誘導(dǎo)期采用細(xì)胞毒藥物者;②同種異體造血干細(xì)胞移植受者及自身骨髓移植患者;③應(yīng)用增強(qiáng)免疫抑制劑者;④AIDS患者;⑤肝移植受者術(shù)后早期。用于預(yù)防性應(yīng)用的藥物有氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B(常規(guī)制劑和脂質(zhì)性)、泊沙康唑。

(2)經(jīng)驗(yàn)治療:中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)熱患者經(jīng)恰當(dāng)抗菌藥物治療4～6 d后仍持續(xù)發(fā)熱,原因不明者可予以經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。經(jīng)驗(yàn)性治療中藥物的選擇不僅要考慮藥物的確切療效,更應(yīng)考慮藥物的安全性。20世紀(jì)80年代研究已證實(shí):中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者經(jīng)廣譜抗菌藥治療3～7 d后仍持續(xù)發(fā)熱者,其中25%～30%的患者可能發(fā)生侵襲性真菌感染,經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用兩性霉素B(常規(guī)制劑)可減少上述患者此后發(fā)生侵襲性真菌感染患病率及病死率。經(jīng)驗(yàn)治療可選用兩性霉素B、兩性霉素B脂質(zhì)體、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和卡泊芬凈。

(3)先發(fā)治療:是對高危患者已有真菌感染跡象,但尚無臨床表現(xiàn)的患者進(jìn)行抗真菌治療。現(xiàn)已確認(rèn)對移植物受者應(yīng)監(jiān)測CMV抗原、CMV培養(yǎng)和基因檢測,如確證患者存在CMV脫殼時(shí),在出現(xiàn)臨床癥狀前開始抗病毒治療,可提高治愈率。因此提示對高危患者采取先發(fā)抗真菌治療,可能是有益的。

(4)目標(biāo)治療:對已明確病原真菌的深部真菌感染患者,針對病原真菌采用抗真菌藥治療。

——摘自:王虹,王彤.臨床抗菌藥物合理使用提要.江蘇科技出版社,2009.

●問 答

問:孕婦不能使用的抗菌藥物有哪些?

答:妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮對母體和胎兒兩方面的影響。

(1)對胎兒有致畸或明顯毒性作用者,如四環(huán)素類、喹諾酮類等,妊娠期避免應(yīng)用。

(2)對母體和胎兒均有毒性作用者,如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等,妊娠期避免應(yīng)用;確有應(yīng)用指征時(shí),須在血藥濃度監(jiān)測下使用,以保證用藥安全有效。

(3)藥毒性低,對胎兒及母體均無明顯影響,也無致畸作用者,妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β Ο內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。

美國FDA按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為A、B、C、D及X類,可供藥物選用時(shí)參考。

——摘自:王虹,王彤.臨床抗菌藥物合理使用提要.江蘇科技出版社,2009.

●問 答

問:哺乳期患者使用抗菌藥物的注意事項(xiàng)?

答:哺乳期患者接受抗菌藥物后,藥物可自乳汁分泌,通常母乳中藥物含量不高,不超過哺乳期患者每日用藥量的1%;少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高,如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲哨唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何,均存在對乳兒潛在的影響,并可能出現(xiàn)不良反應(yīng),如氨基糖苷類抗生素可導(dǎo)致乳兒聽力減退,氯霉素可致乳兒骨髓抑制,磺胺甲哨唑等可致核黃疸、溶血性貧血,四環(huán)素類可致乳齒黃染,青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因此,治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí),均宜暫停哺乳。

——摘自:王虹,王彤.臨床抗菌藥物合理使用提要.江蘇科技出版社,2009.