留置球囊間斷擴張治療食管良性狹窄30例臨床觀察

朱曉蕾,陳志坦,王壽九

(江蘇省南京明基醫院消化科,江蘇南京,210019)

食管良性狹窄為臨床常見消化道疾病之一,嚴重影響患者的生活質量,導致營養不良、消瘦等并發癥。球囊擴張治療的原理在于,擴張器產生的橫向及縱向擴張力對狹窄段局部具有輻射性施壓作用,使瘢痕組織拉長、軟化。擴張治療后短期復發是影響球囊擴張治療效果的重要因素之一,其復發機制可能是由于擴張后肌層的彈性回縮以及肌體對損傷壁進行修復后的瘢痕組織形成。需反復多次擴張,特別對于狹窄段較長的患者,有時需反復實施球囊擴張達6～8次[1]。因此,本研究在球囊擴張的基礎上,創新了留置球囊間斷擴張的方法,用于治療某些食管良性狹窄病例,取得了良好的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月—2011年6月本組食管賁門狹窄患者30例,其中男17例,女13例,年齡5～70歲,平均(45±8)歲。其中食管、賁門癌放療術后單純疤痕性狹窄7例,食管和賁門術后吻合口狹窄15例(食管癌術后7例,賁門癌術后5例,食管憩室術后1例,賁門失弛緩術后1例),手術相關非吻合口狹窄2例(其中胃底折疊術后1例,賁門周圍血管離斷術后1例),腐蝕性食管炎5例。縱隔淋巴結腫大壓迫中段食管致食管狹窄1例。所有病例皆通過胃鏡、鋇餐、病理排除惡性可能。狹窄段長度2.5～5.5 cm,平均3.2 cm。患者吞咽困難Stooler分級:0級為無吞咽困難0例;Ⅰ級為可進軟食2例;Ⅱ級為可進半流7例;Ⅲ級為能進食流質11例;Ⅳ級為不能進食10例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備:術前常規檢查心電圖、胸片和凝血功能,排除各項內鏡檢查和治療的禁忌證。禁食禁飲8 h。術前行鋇餐和胃鏡檢查,選擇合適的食管擴張球囊導管。全部行無痛操作,術前評估麻醉風險并簽署麻醉知情同意書。

1.2.2 操作方法:先插入超細胃鏡檢查,然后經活檢孔插入超硬導絲至胃腔,退出胃鏡。沿導絲插入涂滿甘油的球囊導管,并插入超細胃鏡于食管中,在胃鏡直視下將球囊中點位于狹窄部,球囊充氣達最大直徑。將球囊外導管由鼻腔引出,固定于鼻翼。每晚睡前注氣充盈球囊,晨起時放氣,正常進食。3 d后復查胸片了解球囊位置有無移位,10 d后拔除球囊,復查鋇餐造影。

1.2.3 術后處理:術后常規行攝胸部X片排除穿孔可能。常規抑酸止血補液治療。排除并發癥者6 h后可進食冷流質,粘膜損傷嚴重者可禁食12 h,逐漸過渡至正常飲食。術后3、6、12、18個月隨訪,了解吞咽困難改善情況,評估療效。

1.3 療效評定

吞咽困難減輕Ⅰ級為有效,減輕Ⅱ級或無吞咽困難為顯效,癥狀無緩解為無效。有效率=(顯效+有效)例數/總例數。

2 結 果

2.1 療效

30例食管狹窄患者均成功擴張狹窄段,置入食管擴張球囊。術后即時吞咽困難緩解率100%。3、6、9、12個月隨訪結果顯示:術后3、6、9、12個月有效率分別是100%、95%、90%、88%,療效滿意。見表1。

表1 食管狹窄留置球囊治療術后隨訪療效觀察(例)

2.2 并發癥及不良反應

患者在操作過程中未有食管穿孔和大出血等并發癥。創面均有少量滲血,不需特別處理。球囊置入后白天不影響進食,晚上充氣擴張后有4例出現胸骨后不適,經止痛處理后癥狀改善。3 d后檢查胸片球囊有3例出現上移現象,內鏡下給予調整至正確位置。

3 討 論

食管良性狹窄常見病因有食管賁門手術后所致吻合口狹窄、放療后食管炎性疤痕狹窄、化學腐蝕性食管炎后疤痕狹窄、賁門失弛緩癥等。患者生活質量很差,甚至有生命危險。手術在食管良性狹窄治療中操作復雜、風險大、易復發,已廢棄不用。探條擴張是先用胃鏡放入導絲,沿導絲置入擴張探條,逐級更換探條,擴張狹窄段,此部分操作無法在內鏡直視下完成,臨床應用逐漸減少。支架應用也是一個熱點,但是金屬支架持久壓迫食管壁,刺激狹窄兩端炎性增生,誘發胸痛、再狹窄和取出困難[2-3]。暫時性全覆膜硅膠支架可以解決以上問題,但是容易移位[4]。目前更加先進的支架如可回收自膨式塑料支架和可降解食管支架還在研發和臨床試驗中,尚未推廣使用[5]。所以支架置入術不能作為食管良性狹窄的首選,而只能用于某些頑固性食管狹窄病例。

本研究選擇留置球囊擴張治療,相當于內鏡下治療的延續。球囊可以反復擴張,這是支架不能達到的。而且球囊間斷擴張,減輕了食管壁持續受壓的缺血性炎癥反應。本組30例,有5例有胸部隱痛不適感,這乃食管狹窄擴張后的常見反應,與食管創面炎癥水腫有關,抗炎+激素使用手胸痛明顯緩解。有3例球囊移位現象,這跟導管咽喉刺激引起惡心有關,可以通過內鏡直視下或者X線監控下及時調整球囊位置,不影響繼續治療。相比較而言支架移位的處理則復雜得多。本組研究顯示留置球囊擴張法的近期和中期療效顯著,3、6、9、12個月的有效率分別是100%、96. 6%、90%、86.6%。李烽等[6]報道可回收食管支架12個月后有效率為90.9%。與食管支架相比療效略有遜色,但是避免了食管支架置入的諸多反應,總體較為滿意。本研究選擇無痛全麻下操作,一方面減輕患者的痛苦,另一方面保證手術安全順利的進行。全麻可以避免術中惡心反應,減慢心率,減少心臟搏動影響操作。本組30例,無1例麻醉意外,手術成功率100%。本組病例全部在內鏡直視下進行。與X線下球囊擴張術相比:①內鏡下操作者能直視狹窄部位、范圍及病變性質;②避免在下段情況不明時將導絲誤插入瘺口。本研究選擇球囊留置10 d左右,時間太短起不到留置的效果,太長影響患者生活質量,也延長住院時間,增加費用。關于留置時間多久最為合適,還需要臨床進一步研究。

[1] 付志明.球囊擴張術在食管及吻合口狹窄中的應用[J].中國醫學影像技術,2008,24(Suppl):182.

[2] 靳海英.暫時性食管覆膜支架治療食管良性病變的并發癥[J].中國醫學影像學雜志,2007,1(15):387.

[3] Yoda Y,Yano T,Kaneko K,et al.Endoscopic balloon dilata2 tion for benign fibrotic strictures after curative nonsurgical treatment for esophageal cancer[J].Surg Endosc,2012, [Epub ahead of print].

[4] 蔡莉,李彤中,馬興,等.內鏡下內支架治療上消化道狹窄[J].實用臨床醫藥雜志,2011,15(5):24.

[5] 朱海東,郭金和,滕皋軍,等.食管支架成形術治療食管狹窄現狀及研究進展[J].介入放射學雜志,2011,20(6): 494.

[6] 李烽,程英升.支架成形術在食管良惡性狹窄中的應用進展[J].世界華人消化雜志,2008,16(25):2841.