腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補術58例臨床療效觀察

林鴻彪,劉 琪,梁 欣

(1.海南省海口市瓊山府城醫院外三科,海南海口,570102;2.海南省瓊中縣人民醫院外科,海南瓊中,572900)

由上消化道潰瘍所致的穿孔是普外科臨床較為常見的疾病[1],既往多主張采用胃大部切除術,但隨著抑酸藥物和抗幽門螺桿菌治療的不斷發展,難治性潰瘍的治愈率顯著提高,此類患者接受單純穿孔修補術的療效已經受到了廣泛認可[2]。現今,微創概念在外科手術中的地位不斷提高,腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補術已經廣泛應用于臨床,但對于腹腔鏡手術與開腹手術的療效仍存在爭議[3]。為驗證腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補術的療效,本研究回顧性分析了98例上消化道潰瘍穿孔患者的臨床資料,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2009年4月-2012年2月期間本院收治的98例上消化道潰瘍穿孔患者作為研究對象。其中男67例,女31例,年齡17～72歲,平均(33.97±5.79)歲,病程1～18 h,平均(8.21±1.54)h;胃穿孔18例,十二指腸穿孔80例。向患者及其家屬解釋2種手術的相關問題及其各自優缺點后,按照患者及其家屬的意愿選擇手術方式。按照手術方式不同分為腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補術組(腹腔鏡組)和開腹上消化道潰瘍穿孔修補術組(開腹組)。腹腔鏡組58例,其中男38例,女20例,平均年齡(32.85±5.43)歲,平均病程(8.23±1.38)歲,發病部位為胃11例,十二指腸47例;開腹組40例,其中男29例,女11例,平均年齡(34.61±5.59)歲,平均病程(8.52±1.74)歲,發病部位為胃7例,十二指腸33例。2組患者一般資料比較,差異無統計學意義,具有可比性。

1.2 方法

所有患者明確診斷之后,立即給予禁食,置胃管,胃腸減壓等常規處置,盡快完善術前檢查,急診手術。腹腔鏡手術均采取氣管插管全麻,三孔入路法建立氣腹,氣腹壓力維持在12 mmHg,置入10 mm trocar,探查腹腔。根據穿孔部位酌情放置其余鞘管,將腹腔內漏出的食物殘渣以及腹腔積液以吸引器徹底吸凈,根據穿孔部位、大小、瘢痕范圍以及水腫程度進行手術,胃穿孔可進行良惡性腫瘤的初步評估并酌情取穿孔邊緣小塊組織送病理檢查。在穿孔處邊緣旁開約5 mm,垂直消化道縱軸“7”號線橫向縫合三針,閉合穿孔,并以周圍大網膜覆蓋并固定,大量溫生理鹽水、甲硝唑充分沖洗腹腔,直至吸出液澄清透明,于溫氏孔處放置引流管1根以備術后引流腹腔滲液,逐層關腹,術畢。開腹組手術方法參照參考文獻[4]。2組患者術后繼續進行抗炎、抑酸、禁食、胃腸減壓以及腸外營養等對癥支持治療。出院后繼續行抑酸和根除幽門螺桿菌治療,3個月后復查胃鏡。觀察2組患者手術時間、術中出血,以及術后恢復和并發癥情況。

2 結 果

2.1 手術情況

腹腔鏡組所有患者均手術成功,無1例中轉開腹,手術時間長于開腹組,但差異無統計學意義(P>0.05),而術中出血量顯著小于開腹組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組手術情況比較(±s)

表1 2組手術情況比較(±s)

與開腹組比較,33P<0.01

組別 n 手術時間/min 術中出血量/mL腹腔鏡組 58 57.49±13.26 28.59±6.4733開腹組 40 52.42±12.98 45.32±6.75

2.2 術后恢復情況

腹腔鏡組術后疼痛評分、下床活動時間、排氣時間、使用鎮痛藥例數以及住院天數均顯著小于開腹組,差異有統計學意義(P<0.01),見表2。

表2 術后恢復情況(±s)

表2 術后恢復情況(±s)

與開腹組比較,33P<0.01

組別 n 術后疼痛評分/分 下床活動時間/h 排氣時間/h 使用鎮痛藥[例(%)] 住院天數/d腹腔鏡組 58 2.31±0.4233 38.23±6.1433 45.21±13.2133 2(3.40)33 5.75±1.4233開腹組 40 4.32±1.24 48.52±7.14 72.15±16.54 12(30.00) 8.27±2.52

2.3 術后并發癥

2組患者各出現腹腔殘余感染1例,經過對癥處理后均好轉,未出現嚴重并發癥,2組患者在并發癥方面相似,安全性令人滿意。

3 討 論

上消化道潰瘍穿孔臨床表現較為典型,輔助檢查敏感性及特異性均較高,診斷一般不難,然而隨著現代人飲食結構的多樣化發展以及不良飲食習慣的增多,其發病率呈逐年上升的趨勢,越來越受到重視。上消化道穿孔修補術已經成為治療此類患者的推薦術式,其療效已經受到了充分肯定,隨著腹腔鏡技術的飛速發展以及微創觀念在于外科領域的不斷普及,腹腔鏡上消化道穿孔修補術已經普遍應用與臨床,但與開腹手術2者比較孰優孰劣仍有爭議[5]。

本研究總結腹腔鏡上消化道穿孔修補術的優勢及診療經驗如下:①腹腔鏡手術切口更小,愈合后更為美觀,更為符合微創觀念;②腹腔鏡手術術野不受切口限制,對于腹腔內情況觀察更有優勢,且避免了對于切口的牽拉,減少了刺激,減輕了患者術后疼痛;③腹腔鏡手術對于腹腔內臟器的干擾較小,且減少了腹腔內臟器的暴露時間和程度,對于患者術后胃腸功能的恢復更為有利,且術后腸黏連的風險更低。然而腹腔鏡手術對于病灶定位仍存在一定困難,如較小的潰瘍穿孔難以辨認等,對此可采取胃管注氣,鈍性按壓胃體觀察氣泡溢出部位幫助尋找穿孔部位等方法。另外,腹腔鏡手術不能直接手觸臟器,對于良惡性病變的評估較差,針對此情況可胃穿孔患者全部取病理活檢,高度懷疑惡性病變患者果斷中轉開腹進一步探查。

本研究結果顯示2組患者手術時間相似,但腹腔鏡手術的術中出血更少,且術后恢復情況具有顯著優勢,在并發癥方面兩組患者相似,均較為安全,與國內類似研究[6-8]相似。說明在嚴格把握適應證,術中仔細尋找穿孔部位,盡量做好病灶良惡性評估的基礎上腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔術安全可靠,與開腹手術相比術中出血量更少,術后恢復更快,切口更小,更為美觀。

腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補術可以作為上消化道潰瘍穿孔的推薦術式,效果良好,但應該根據患者的個體化情況選擇術式,以取得良好的療效[9-10],并非所有患者均適合選擇此術,如何擴大適應證,為更多的患者提供微創手術選擇機會,值得廣大同仁不斷努力。

[1] 張傳寶,安慧玲,張海濤,等.腹腔鏡在上消化道穿孔手術中的應用[J].河北醫藥,2010,32(14):1913.

[2] 劉寶存.手術治療急性上消化道穿孔72例臨床體會[J].中國醫藥指南,2011,9(32):105.

[3] Lo H C,Wu S C,Huang H C,et al.Laparoscopic simple closure alone is adequate for low risk patients with perforated peptic ulcer[J].World J Surg,2011,35(8):1873.

[4] 張熾棠.腹腔鏡與開腹手術治療上消化道穿孔療效比較[J].中國現代普通外科進展,2012,15(1):62.

[5] 馬忠明,嚴宏立.腹腔鏡與開腹手術修補上消化道潰瘍穿孔臨床對比研究[J].中國醫師進修雜志,2012,35(8): 5.

[6] 王 健,張文偉,林 波,等.腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補術的臨床應用[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(1):50.

[7] 武書云.開腹與腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補術的效果對比[J].中國實用醫藥,2011,6(15):73.

[8] 張傳寶,安慧玲,張海濤,等.腹腔鏡在上消化道穿孔手術中的應用[J].河北醫藥,2010,32(14):1913.

[9] 袁軍.腹腔鏡上消化道穿孔修補術臨床療效觀察[J].實用臨床醫藥雜志,201211(16):59.

[10] 劉維,何月紅,王建華.胃、十二指腸穿孔腹腔鏡修補術的圍術期護理[J].實用臨床醫藥雜志,2012,12(16): 72.