肝動脈栓塞化療聯合立體定向適形放療對原發性肝癌患者的療效觀察

車 瑾,王兆華

(1.湖北省武漢市第三醫院綜合內科,湖北武漢,430060;2.湖北省腫瘤醫院放療科,湖北武漢,430079)

原發性肝癌是常見的消化系統惡性腫瘤之一,其惡性程度高,嚴重危害人們的生命健康[1]。肝癌多在慢性肝炎、肝硬化的基礎上發生,我國乙肝患者人數眾多,肝癌的發病人數在全世界位居首位。原發性肝癌患者早期常無明顯癥狀,至出現典型的臨床表現就診時多已失去最佳的手術時機[2]。目前認為,肝動脈栓塞化療(TACE)是治療無法手術的原發性肝癌患者的首選,但由于原發性肝癌的血供十分豐富,其效果仍不十分理想[3]。近年來隨著影像學技術的進步,立體定向適形放療逐漸應用于臨床[4]。本院對收治的不能手術的原發性肝癌患者行 TACE聯合立體定向適形放射治療并取得了較好的治療效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院自2006年1月—2011年12月間收治的原發性肝癌患者66例。其中男51例,女15例,年齡31～69歲,平均(53.7±3.9)歲;所有患者均符合肝癌規范化診療2009版中原發性肝癌的診斷標準[5]。入組標準:①預計患者生存時間>3個月;②卡氏(KPS評分)>70;③患者不能耐受或拒絕手術治療;④肝功能分級Child -Pugh評分A或B級;⑤全身狀況良好,無腹水和遠處轉移等;⑥血常規正常;⑦無嚴重心、肺、腎等功能障礙等。按患者接受治療方法不同分為2組:接受TACE聯合立體定向適形放療患者(觀察組)43例,其中男34例,女9例,年齡32～69歲,平均(54.6±4.1)歲;僅接受TACE治療患者(對照組)23例,其中男17例,女6例,年齡31～67歲,平均(52.9±3.6)歲。2組患者在性別、年齡、肝功能分級等一般情況比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

對照組患者僅接受 TACE治療:采用Seldinger法經皮經股動脈穿刺,DSA造影明確靶血管后予以灌注化療及栓塞治療(絲裂霉素10～16mg,5－氟尿嘧啶800～1000 mg,順鉑60～80 mg,40%的碘油10～30 mL)。1次/3周,共2～3次。觀察組患者在TACE后4～6周,復查全身情況無放療禁忌證后行立體定向適形放療:所有患者取仰臥位,負壓真空袋固定體位,注入造影劑后行螺旋CT掃描,根據CT影像確定腫瘤區(GTV),GTV外0.5 cm為臨床靶區(CTV),再向外擴0.5～2.0 cm為計劃靶區(PTV)。對靶區實施立體定向適形放療,單次劑量為2 Gy,每日或隔日1次,照射次數20～30次,計劃總劑量為40～60 Gy。

1.3 觀察指標

所有患者治療前后觀察患者全身狀況、治療期間的不良反應、檢測血常規、血清甲胎蛋白(AFP)及肝、腎功能、電解質等。每3個月隨訪1次,行腹部B超、X線胸片、CT掃描復查等并記錄患者生存時間。

1.4 療效評價

治療結束3個月后根據WHO實體瘤療效判斷標準[6]進行近期客觀療效判定。完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)及進展(PD), (CR+PR)為治療有效率。患者的總生存時間(從患者開始TACE治療至隨訪終止時間或患者死亡時)及一年生存率作為遠期療效的判定指標。

2 結 果

2.1 近期療效比較

觀察組患者CR 4例,PR 27例,治療有效率為72.1%(31/43)。而對照組患者CR 1例,PR 9例,治療有效率43.5%(10/23)。2組比較差異有顯著性(P<0.05),見表1。

表1 2組患者近期療效比較[n(%)]

2.2 遠期療效比較

觀察組患者總的生存時間在4個月～35個月,平均生存時間(14.1±3.2)個月,1年生存率為51.2%(22/43);而對照組患者總的生存時間在3個月～21個月,平均生存時間(9.2±3.1)個月,1年生存率21.7%(5/23)。2組在平均生存時間和1年生存率方面均有顯著差異(P< 0.05)。

2.3 治療前后AFP的比較

2組患者治療前AFP值相比較無顯著性差異(P>0.05)。但治療一個月后,觀察組患者的AFP值顯著優于對照組 ,差異有顯著性(P< 0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后AFP的比較(μg/L,±s)

表2 2組患者治療前后AFP的比較(μg/L,±s)

與對照組比較,3P<0.05。

分組 n 治療前AFP 治療一個月后AFP觀察組 43 1 409.2±125.8 617.3±52.93對照組 23 1 398.6±117.2 963.5±103.4

2.4 不良反應

治療期間2組不良反應均主要表現為白細胞減少、胃腸道反應(如腹脹、惡心、嘔吐等),經對癥支持治療后均恢復。觀察組患者中均未出現嚴重的放射性損傷。兩組患者不良反應的發生率無顯著差異(P>0.05)。

3 討 論

原發性肝癌是臨床上最為常見的惡性腫瘤之一。據統計,全世界每年約有新發肝癌患者60萬例,其中約一半發生在我國。主要在于一方面我國乙肝和丙肝的發病率較高,由慢性肝炎后肝硬化引起的肝癌較多,另一方面我國部分地區由于食用含黃曲霉毒素的霉變食物所引起。其早期常無明顯的特異性癥狀,至患者就診時多已處于中晚期而失去手術機會。因此,肝癌的治療仍是目前研究的熱點問題之一[7]。

多數原發性肝癌患者血供非常豐富,其90%來源于肝動脈。TACE可通過導管精確定位至腫瘤供血血管并行化療栓塞,使腫瘤組織發生不同程度的缺血、壞死等。但是由于肝臟血供來源廣泛,加之門脈供血及腫瘤側支循環等的存在,單純TACE治療療效仍較有限。難以取得滿意的治療效果[8]。在本研究中,單純使用TACE治療的對照組患者近期療效顯示,治療有效率僅43.5%。因此必須多次治療或與其他方法同時進行綜合治療。

研究表明,肝臟是放射敏感器官,但由于其對放射性的耐受量低,因此以往放療的應用受到限制。近年來隨著放療技術的不斷進步,立體定向適形放療由于可定向于靶區,在腫瘤組織接收高劑量射線照射的同時又顯著減少了周邊正常組織器官的受照劑量,因而可顯著降低患者的不良反應并提高腫瘤的治療效果[9]。

本研究中,采用TACE聯合立體定向適形放療技術治療43例原發性肝癌患者,取得了72.1%的治療有效率,顯著優于單純TACE治療。同時對遠期療效進行比較發現,觀察組患者的總生存時間和一年生存率均顯著優于對照組。而通過觀察兩組患者治療期間不良反應的發生情況發現2組之間無顯著差異。進一步在對患者治療前后AFP進行檢測后發現,2組患者治療前AFP的水平無顯著差異,但治療后,聯合治療的觀察組患者AFP水平顯著低于對照組。該結果共同說明TACE聯合立體定向適形放療可顯著提高患者的治療效果,同時由于立體定向適形放療可最大限度定位于腫瘤組織,因而對正常組織損傷小,并不增加不良反應。

總之,本結果證實,對原發性肝癌患者采用TACE聯合立體定向適形放療可顯著提高患者的近期和遠期療效,是非手術治療原發性肝癌的有效方法之一。

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