低分子肝素在彌散性血管內凝血患者的應用研究

王小勇

(江蘇省東臺市人民醫院血液科,江蘇東臺,224200)

彌散性血管內凝血(DIC)臨床并不罕見,且嚴重威脅患者的生命安全,嚴重創傷、感染以及病理分娩等均可繼發出現DIC。DIC患者往往病情急劇惡化,導致死亡,預后極差[1]。除病因治療外,補充血小板、冷沉淀及新鮮冰凍血漿等支持止血治療是關鍵[2],此外阻斷凝血因子及血小板的激活以及抑制血栓形成也尤為重要,臨床常應用普通肝素、低分子肝素、抗凝血酶Ⅲ、活化蛋白C等治療DIC患者。國內以普通肝素和低分子肝素最為常用[3],本研究將普通肝素和低分子肝素應用于治療DIC患者進行對照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年8月～2011年5月期間,將87例根據DIC診斷標準[4]確診為DIC的患者按照治療藥物不同分為低分子肝素組(研究組)45例,其中男24例,女21例,年齡22～71歲,平均46.36歲,急性白血病11例(M3 6例;M5 5例),嚴重感染8例,肝臟病6例,腫瘤7例,其他10例,臨床表現有出血表現27例,血小板(PL T)下降31例,凝血酶原標準化比值(PT-INR)延長32例,纖維蛋白原(FIB)下降30例,3P實驗陽性24例,器官功能障礙14例;普通肝素組(對照組)42例,其中男23例,女19例,年齡21～72歲,平均44.02歲,急性白血病10例(M3 6例;M5 4例),嚴重感染7例,肝臟病6例,腫瘤5例,其他9例,臨床表現有出血表現25例,PL T下降30例,PT-INR延長30例,FIB下降27例,3P實驗陽性23例,器官功能障礙13例。24 h內死亡患者、存在肝素使用禁忌患者、惡性腫瘤晚期患者以及外傷大出血致凝血因子稀釋和血小板減少患者不予入組。2組患者一般資料對比差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2 方法

2組患者均接受積極治療原發病因,預防和處理并發癥以及輸注血小板及凝血因子等以維持凝血功能,在此基礎上研究組皮下注射低分子肝素2～5 d,平均2.98 d,總用量1～2.4 mL,平均1.43 mL;對照組皮下注射普通肝素2～5 d,平均3.27 d,總用量5 000～20 000 U,平均14 327.57 mL。用藥期間密切觀察兩組患者的癥狀表現以及實驗室檢查指標的變化,監測PT-INR在2.0～3.0之間。

1.3 療效評定標準[5]

經治療后:①出血、休克以及各臟器功能障礙等DIC臨床表現消失;②DIC特異性體征如低血壓以及淤斑等消失;③血小板計數、纖維蛋白原含量以及其他凝血功能相關實驗室指標恢復正常患者為治愈,符合上述3項中2項的患者為有效,經治療后病情無好轉甚至惡化、死亡的患者為無效。

2 結 果

2.1 療效

2組經過治療后評價療效,研究組有23例患者經治療后治愈出院,治愈率為51.11%,有效率為83.72%。對照組有19例患者經治療后治愈出院,治愈率為45.24%,有效率為76.43%,2組治愈率以及有效率比較差異無統計學意義(P> 0.05)。研究組各癥狀治療后病例數均明顯低于治療前(P<0.05或 P<0.01),對照組治療后部分凝血活酶(APTT)延長患者較治療前有所增加,但差異不明顯(P>0.05),其余癥狀病例數治療后明顯低于治療前(P<0.05或 P<0.01)。研究組僅APTT延長與對照組相比明顯減少(P< 0.05),其余各癥狀療效對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組DIC癥狀療效 (例)

2.2 28 d死亡率及出血等不良反應情況

研究組28 d死亡率低于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05),研究組治療后出血發生率明顯低于對照組,差異具有統計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 28 d死亡率及出血等不良反應情況[n(%)]

3 討 論

DIC是由原發病因引起的凝血因子被激活,從而消耗大量的凝血因子,造成微血栓形成,并繼發性引起纖溶系統亢進,導致以全身出血為主要臨床表現的一類綜合征。DIC可以導致由出血引起的一系列表現,如多臟器損傷,血細胞破壞、丟失,甚至休克等嚴重危險患者生命安全,其臨床治療較為棘手,病死率較高[6]。肝素是臨床常用的抗凝劑[7],其主要通過對于AT-Ⅲ的活性增強作用抑制凝血過程,若循環血中AT-Ⅲ的水平低于50%,則肝素的抗凝效果會受到明顯影響,并可能導致出現出血等不良反應[8]。低分子肝素為普通肝素經過裂解或分離產生的低分子碎片,其抗凝血因子Xa與抗凝血酶活性比高達4∶1,抗血栓形成作用強,且由于低分子肝素去除了與血小板結合的部分部位,對于血小板計數及功能的影響較小,且低分子肝素對AT-Ⅲ的依賴性較低,在循環血中AT-Ⅲ的水平低于50%的情況下抗凝作用依然較強[9]。

本研究發現應用低分子肝素治療DIC患者治愈率以及有效率較普通肝素高,但差異無統計學意義,對于各癥狀的療效也相當,但其對于APTT延長的影響更小,經過治療后研究組APTT延長的患者數明顯減少,而對照組治療后APTT延長的患者數有所增高,低分子肝素對于患者的28 d死亡率與普通肝素相似,但出血例數更少,風險更低,更為安全。考慮與低分子肝素分子量更為穩定,以及其自身結構的特殊性有關,但日本僅以小劑量普通肝素作為DIC的標準治療藥物,并不推薦低分子肝素[10],且既往有研究認為小劑量的普通肝素可能減少DIC合并膿毒癥的患者的病死率。現今對于低分子肝素和普通肝素治療DIC患者療效及不良反應的大樣本隨機對照研究或者Meta分析,但現今對于低分子肝素的結構研究和理論支持更為傾向與低分子肝素與普通肝素治療DIC效果相當,但出血風險更低,對于APTT延長的影響更小,與本研究結果相似。

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