根管手術顯微鏡在疑難根管治療中的應用研究

牟素麗,柳忠豪

(山東省煙臺市口腔醫院,1.牙體牙髓科;2.種植科,山東煙臺,264000)

根管治療是牙髓牙體病的一種有效治療方法,其過程是采用根管治療專用器械通過徹底去除感染的牙髓、牙本質和毒性分解產物,經過根管沖洗、消毒和嚴密填塞根管,隔絕細菌進入根管再感染,防止根尖周病變的發生或促進根尖周病的愈合。近年來,根管治療被大多臨床醫生所采用,但是由于根管的解剖結構較復雜,根管治療中亦存在著一系列問題,如根管鈣化、遺漏根管、細小器械根管內分離、近中第二頰根(MB2)根管及C型根管等,給臨床操作增加了困難,根管治療失敗再治療的病例時有發生。根管手術顯微鏡(DOM)作為一種新的儀器應用于根管治療越來越引起人們的重視[1-2]。本院對慢性牙髓炎患者應用DOM治療,獲得滿意療效,現報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2011年12月在本院治療的慢性牙髓炎患者346例(均計為單個根管治療),其中男186例,女160例,年齡25～65歲,平均(42.5 ±3.5)歲。將患者隨機分為2組:顯微鏡組(利用根管顯微鏡治療,n=182)和傳統組(運用傳統根管治療,n=164)。牙髓炎診斷依據:自發性疼痛,陣發性加劇,呈間歇性發作;在無外界任何刺激的情況下,患牙發生劇烈疼痛;早期疼痛發作時間短,緩解時間較長,隨著病情發展,晚期則疼痛發作時間長,緩解時間較短,乃至最后無緩解期。疑難根管包括鈣化不通根管、器械折斷根管、MB2根管、”C”型根管、失敗根管再治療。2組患者一般資料比較,差異無統計學意義,具有可比性。

1.2 儀器與藥品

根管手術顯微鏡Leica M300;DG-16根管探針(美國);Endo Mirror顯微口鏡(美國);P5多功能超聲治療儀(法國);超聲根管銼 K10、K15、K25、K30(日本);ET20、ET40超聲工作尖(日本);G-G鉆(瑞士);C+銼(瑞士);2%～5%次氯酸鈉;3%過氧化氫。

1.3 傳統根管治療操作方法

①常規去齲,開髓,尋找根管口;②根管預備:K型銼15～40號,H型銼15～40號;③根管消毒:3%過氧化氫與2%～5%次氯酸鈉交替沖洗;④根管填充,封閉冠部。

1.4 DOM操作方法

1.4.1 鈣化不通根管的處理方法:①隔離患牙,在DOM下探查牙髓腔的情況,充分暴露根管口;②根管預備:根管探針探查根管口,根據牙本質色澤的變化及髓室底溝裂的位置和髓腔的解剖結構,進一步確定根管口;③用小號 K型銼探查根管的走向,擴通根管,注意將尖端1 mm預彎;④根管預備好后,常規封藥,一般用玻璃離子水門汀暫時封閉;⑤1周后復診,若無特殊情況,常規根管填充,拍X線片留存。

1.4.2 器械折斷根管的處理方法:①從不同方位拍攝X線片,充分了解根管的解剖形態特點,確定折斷器械在根管內的位置,并估算折端器械的長度及其頂端到根管口的距離,分析取出時的阻力方向,結合患牙治療病史,最終確定折斷器械的性質;②橡皮圈隔離患牙,修整髓腔口及折斷器械冠方根管,形成由根管口至折斷器械的直線入路;③利用DOM,清理折斷器械所在的根管并適當擴大,使術者在鏡下能夠清晰觀察到折斷器械的斷端;④用超聲儀器輕輕去除折斷器械旁的牙本質,使折斷器械周圍形成1～2 mm深的凹槽,用超聲根管銼在折斷器械的側面輕輕上下滑動,并應用3%過氧化氫與2%～5%次氯酸鈉進行沖洗,從而除去折斷器械周圍牙本質碎屑,折斷器械得以松動并被沖洗液沖出牙髓腔;⑤根管填充,封閉冠部。

1.4.3 MB2根管的處理方法:①MB2根管口多位于MB根管口的腭側,MB2與MB的距離為0.93～2.01 mm左右;②開髓時避免破壞髓室底的自然結構而影響MB2根管口的定位,仔細探查這2個根管口之間的縫隙或者凹槽。根管定位: MB2根管口位于近中頰根和腭根(MB-P)連線的近中,與MB-P連線的垂直距離為0.25～0.81 mm,MB-MB2與MB-P連線的夾角為9.99～36.15°;③DOM下,按照MB與其他根管口的位置關系,應用超聲方法沿MB-P連線的近中側,適當去除附近的牙本質約1～2 mm;④用DG-16探針找到根管口;⑤用 K型銼結合根管潤滑劑擴通根管;⑥根管填充,封閉冠部。

1.4.4 “C”型根管的處理方法:①“C”型根管多發生在下頜第二磨牙,敞開根管口后,用小號銼進行仔細探查可更準確地了解“C”型根管口的特點;②機械預備與化學預備相結合法進行完善的根管預備,“C”型根管的峽區在預備時不可能足夠敞開,側方加壓針也不易進入到峽區很深的位置,以避免穿孔的發生;③預備后用超聲銼加沖洗液進行根管內蕩洗,使用小號銼及大量2%～5%的次氯酸鈉結合超聲沖洗以徹底清理峽區;④顯微鏡下用熱牙膠進行充填,注意根管交通支和根管的峽部;⑤冠部封閉。

1.4.5 失敗根管再治療的處理方法:由于側支根管、副根管、根尖分歧及根尖分叉等解剖學因素,以及根管發生側穿未發現、根管超填、冠部封閉狀態欠佳和治療中異物遺留等醫源性因素,根管內微生物感染未得到控制,最終導致根管治療失敗。①再治療之前要仔細檢查,充分分析病情,首次選擇非手術再治療,然后才是手術再治療或拔牙;②X線片觀察髓腔及根管形態,必要時拍攝錐束CT(CBCT);③去除原有牙冠部充填物;④顯微鏡輔助下輕輕去除根管口附近的充填物,超聲K型銼去除根管上中段的充填物直至根管中下段;⑤使用超聲銼,沿根管內充填物的走向輕輕上下滑動,結合使用手用銼進行探查,直至達到工作長度;⑥冠部封閉。

1.5 療效評定標準[3]

根管治療后患牙無自覺癥狀、無疼痛、腫脹,無竇道或竇道已閉合,患牙咀嚼功能正常;X線片顯示根尖周透射區消失、牙周膜間隙正常、硬骨板完整。鈣化根管及原有根管充填物等導致的再治療,主要是判斷根管是否疏通和充填物是否去除干凈;對根管內器械分離,以是否完整取出分離器械和根管壁完整;對根管遺漏的則以能否找到遺漏根管;對修補穿孔處則以有無自覺癥狀、X線片證實用MTA完整修補穿孔區和復診時X線片無暗影。

2 結 果

顯微鏡組治療成功率均高于65%,而傳統組治療成功率均在30%以下,2組成功率比較,差異均具有統計學意義(P<0.01),見表1。

表1 顯微鏡組與傳統組比較研究(例)

3 討 論

DOM作為一種新的儀器設備被廣泛應用于根管尤其是疑難根管的治療[4]。其能夠提供充足的光源,可以充分暴露髓腔和根管的結構及形態,能夠顯示根管細微結構,便于細微操作,擴大了根管治療的范圍,這樣牙科醫生在診治過程中可以清楚地看到髓室底和根管的內部結構,使根管治療術為可視性,使根管治療過程的可操作性增強,大大提高了根管治療的成功率[5]。DOM在根管治療中的主要應用于鈣化不通根管、器械折斷根管、MB2根管、“C”型根管、失敗根管再治療及顯微根尖手術等[6]。

本研究通過臨床根管治療的比較研究發現, DOM在疑難根管的療效和成功率方面有了很大的提高和改進,解決了牙科醫生治療疑難根管的一大難題。但是DOM在臨床廣泛推廣還有難度[7]:一是DOM儀器設備的價格過高,一般的醫院沒有普遍引進這種儀器的能力;二是DOM有其自身的缺點:①患者在整個根管治療術中難以長時間保持固定體位不變,而患者一旦體位發生改變,手術視野將會隨之變化變得模糊甚至消失;②對DOM的使用不如傳統方法的小儀器方便,使用DOM增加了治療過程的時間,從而降低了治療工作的效率;③當放大倍率太高、光線過強時,會出現眩暈、惡心的感覺;④在操作過程中往往需要借助顯微專用口鏡進行反射,間接觀察患牙或術區,這樣又增加了手術的操作難度。DOM這些問題的存在要求牙科醫生熟練掌握DOM的操作方法和技巧,這對廣大的牙科醫生來說是一個新的挑戰。DOM在根管治療中應用越來越廣泛,得到大多牙科醫師的普遍認同[8]。一些曾需手術治療的患牙可通過三維根管技術治療,并達到較好的臨床效果,但不是所有通過傳統根管治療失敗的病例都能以非手術方式得到有效處理,手術或拔牙仍是一種選擇方案。

為了對疑難根管進行徹底的治療,本研究組在以后的臨床和研究中,將結合傳統治療根管方法的優點和DOM方法進行改進,以期尋找出一條根管治療的最佳治療途徑和方法,使其方便、高效,為臨床患者減輕痛苦和負擔。

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