改良Ivor-lewis與經左胸一切口手術治療胸中段食管鱗癌的臨床分析

鄭 建,龍志強,張燦斌,陳林松,陳 建,江呂泉,吳 昊

(1.武警江蘇總隊醫院胸外科,江蘇揚州,225003;2.中國醫科大學北京順義醫院,北京,101300; 3.河南科技大學第一附屬醫院,河南洛陽,471003)

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一,腫瘤發生的部位以食管中段最為多見。目前,外科手術是治療食管中段癌的首選方法,臨床上有多種手術方式可供選擇,但尚無公認的理想手術方式[1-3]。為了評價改良 Ivor-lewis和經左胸一切口手術治療食管中段鱗癌的療效,本研究組對273例胸中段食管鱗癌手術進行了回顧性分析,旨在為合理選擇食管中段鱗癌手術方式提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院胸外2004年3月～2006年8月行食管中段鱗癌手術273例,其中189例采用改良Ivor -lewis術式,84例為經左胸一切口術式。男190例,女83例,年齡44～79歲,平均年齡為59歲。一般資料見表1。

術前均行上消化道X線鋇餐造影、胸部CT檢查以及胃鏡檢查,術后腫瘤的TNM分期按照UICC1997年標準。胸、腹淋巴結清掃范圍參照AJCC食管癌淋巴結分布圖[4]。

表1 273例手術治療胸中段食管鱗癌患者一般資料

1.2 手術方法

改良Ivor-lewis組:取右胸前外側第5肋間進胸(切口長10～15 cm),斷奇靜脈,游離食管,清掃胸野淋巴結,取上腹正中切口,游離胃,清掃腹野淋巴結,擴大食管裂孔,制作管狀胃并經食管床提至胸腔,行右側胸內高位吻合。

經左胸組:取左胸后外側切口經第5或6肋間進胸,游離食管至弓上,清掃胸野淋巴結,再經膈游離胃,清掃腹野淋巴結,制作管狀胃并提至胸腔,行主動脈弓上胃食管吻合。

1.3 術后腫瘤復發和轉移的診斷

患者術后定期門診復查,其內容包括全面體格檢查、食管鋇餐檢查、纖維食管鏡檢查、胸部及上腹部CT掃描,部分患者行肝臟、腦CT掃描以及PET檢查。當吻合口或者保留食管出現腫瘤復發,頸部、鎖骨上、縱隔和腹腔淋巴結出現腫大時,診斷為局部或者區域性腫瘤轉移;當肝、肺、腦和骨出現轉移性腫瘤病灶及惡性胸腔積液時,診斷為腫瘤遠處轉移。

1.4 術后治療

本組病例手術后,均行術后輔助放療,改良Ivor-Lewis組行放化療3例,經左胸組有2例放化療。

1.5 隨訪

總隨訪率為98.2%,其中改良 Ivor-lewis組和經左胸組分別有3、2例失訪,失訪率分別為1.5%、2.3%。

2 結 果

2.1 兩種手術方式生存率和腫瘤復發率的比較

改良Ivor-lewis組與經左胸組的3年生存率分別為59.5%、60.3%(P=0.312),5年生存率分別為37%、38.1%(P=0.868),3年腫瘤局部復發率分別為33.9%(64/189)、46.4%(39/ 84),兩組比較其差異有顯著統計學意義(P=0. 048)。

2.2 淋巴結清掃情況

改良Ivor-lewis組平均清掃淋巴結為(16.5 ±2.5)枚,經左胸組為(11.1±2.5)枚(P<0. 001)。胸野淋巴結清掃情況為:①改良 Ivorlewis組和經左胸組平均清掃胸上段食管旁及臨近區域淋巴結數目分別為(3.0+0.9)枚、(1.8+ 0.8)枚(P=0.000);②改良 Ivor-lewis組和經左胸組平均清掃胸中段及臨近區域淋巴結數目分別為(4.1+1.1)枚、(2.8+1.0)枚(P=0.001);③改良Ivor-lewis組和經左胸組平均清掃胸下段及臨近區域淋巴結數目分別為(4.6+0.9)枚、(3.5+0.8)枚(P=0.000)。腹野淋巴結的清掃情況為:改良Ivor-lewis組和經左胸組平均清掃腹野淋巴結數目分別為(4.7+0.9)枚、(2.9+1. 3)枚(P=0.000)。

2.3 切緣陽性率的比較

改良Ivor-lewis組和經左胸組上切緣陽性率分別為1.1%(2/189)、7.1%(6/84)(P=0. 018),改良 Ivor-lewis組1例、經左胸組2例有上切緣灶性不典型增生歸為陽性計數。

2.4 術后并發癥的比較

兩組患者均無圍術期死亡,術后共有110例患者出現并發癥,改良 Ivor-lewis組為 73例(38.6%),經左胸組為37例(44%),見表2。

表2 兩種手術方式術后并發癥的比較

2.5 手術時間

改良Ivor-lewis組和經左胸組平均手術時間分別為(3.15±0.5)h、(3.07±0.49)h(P=0. 216)。

3 討 論

食管癌是一種侵襲性較強的惡性腫瘤,縱膈、腹腔及頸部淋巴結的轉移率高[5],是預后最差的惡性腫瘤之一[6]。男性發病率較高,發病部位以食管中段最多見[7]。目前,外科手術仍是胸中段食管癌的首選治療方法,可供臨床選擇的手術方式包括:改良 Ivor-lewis食管癌手術,經頸、胸、腹三切口手術,經左胸一切口手術,經左胸+食管胃頸部吻合二切口手術,不開胸食管內翻拔脫+頸部吻合手術等等,然而手術方式的選擇還存在著很大爭議,至今尚無公認的標準手術方式[8]。無論何種手術方式,其目的均應以實現最低的圍術期并發癥、降低腫瘤局部復發率、提高患者遠期生存率為目標。本研究通過回顧性分析,對2004～2006年內采用以改良 Ivor-lewis食管癌手術和經左胸一切口食管癌切除+主動脈弓上食管胃吻合手術治療的胸中段食管鱗癌進行比較,旨在為選擇合理的胸中段食管鱗癌手術方式提供一定的臨床參考。

此兩種手術方式術后3年生存率分別為59. 5%、60.3%(P=0.312),5年生存率分別為37%和38.1%(P=0.868),其差異均無顯著統計學差異。兩種手術方式術后3年腫瘤局部復發率比較顯示:改良 Ivor-lewis術式和經左胸術式的3年腫瘤局部復發率分別為33.9%和46.4%,有顯著統計學差異(P=0.048)。相關研究顯示pTNM分期為食管胸中段鱗癌獨立的預后相關風險因素,患者死亡危險度隨pTNM分期的提高而增加,而手術方式不是獨立的預后相關危險因素[9],術后輔助放射治療可以降低食管癌的局部復發率,提高患者生存率[10-11]。

淋巴結清掃是否徹底以及切緣是否陽性均是影響食管癌外科治療預后的關鍵因素,有研究表明氣管旁淋巴結和喉返神經旁淋巴結是胸段食管癌轉移的重要區域[12]。由于兩側胸腔內解剖結構的差異,所以手術方式的選擇對淋巴結的清掃和上切緣的高度有一定的影響,改良 Ivor-lewis術式是以右胸前外側小切口+上腹正中切口為入路,對于胸野和腹野的顯露要明顯優于經左胸一切口術式,在清掃上縱隔淋巴結上有優勢,本研究中的淋巴結清掃數據也發現改良 Ivor-lewis組優于經左胸組。此外,食管-胃主動脈弓上吻合手術,在一定程度上也限制了食管切除的長度,增加了上切緣陽性率的發生的可能性。

兩組在術后并發癥總發生率上無明顯統計學差異(P=0.399),但經左胸一切口術式吻合口瘺發生率顯著高于改良Ivor-lewis術式,分析可能為左胸入路弓上食管胃吻合后,管狀胃跨弓,對吻合口產生的張力較大,而改良 Ivor-lewis術式管狀胃包埋在食管床內,相對路徑短;此外,相關文獻報道改良 Ivor-lewis術式患者術后胃潴留的發生率較高[9],本組病例也有所體現,可能與術后胃蠕動功能恢復差、管狀胃凸向右側胸腔和幽門相對狹窄有關,有待進一步臨床觀察。

傳統的Ivor-lewis術式是采右胸標準后外側切口+上腹部正中切口,術中需要變換體位,大大增加了手術時間和手術創傷,而改良 Ivorlewis術式采用的是右胸前外側小切口+上腹部正中切口,胸部和腹部可以同時進行,一個體位完成手術,相對簡化了手術過程,縮短了手術時間,減少手術創傷,本組改良 Ivor-lewis術式在手術用時上與經左胸一切口術式已無明顯差異。

綜上所述,改良 Ivor-lewis食管癌術式和經左胸一切口術式均可作為胸中段食管鱗癌手術的候選術式,但在3年腫瘤局部復發率、平均清掃淋巴結的數目、切緣陽性率及術后嚴重并發癥發生率方面,改良Ivor-lewis手術有一定優勢。

[1] Law S,Wong J.Two-field dissection is enough for esophageal cancer[J].Dis Esophagus,2001,14(2):98.

[2] McmanusK,Anikn V,Mcguigan J.Total thoracic esophagectomy for esophageal carcinoma has it been worth it [J].Eur J Cardiothorac Surg,1999,16(3):261.

[3] Tapias L F,Morse C R.A preliminary experience with mini2 mally invasive Ivor Lewis esophagectomy[J]. Dis Esophaqus,2011,10:1442.

[4] Korst RJ,Rusch V W,Venkatraman E,et al.Proposed re2 vision of the staging classification for esophageal cancer[J]. ThoracCardiovasc Surg,1998,115(3):660.

[5] Altork I N,Kent M,Ferrara C,et al.Three-field lymph node dissection for squamous cell and adenocarcinoma of the esophagus[J].Ann Surg,2002,236(2):177.

[6] A.M.Bouvier,C.Binquet,A.Gagnaire,et al.Management and prognosis of esophageal cancers:has progress been made [J].European Journal Of Cancer,2006,42:228.

[7] 郭蘭敏,范全心,鄒承偉,等.實用胸心外科手術學(第3版)[M].北京:科學出版社,2010:675.

[8] Arjun P,Jie Z,Haiquan C,et al.The”Best Operation”for esophageal cacer[J].Ann Thorac Surg,2010,89:2163.

[9] 朱曉峰,王 洲,陳福慶,等.改良Ivor-lewis術與經左胸左頸二切口根治術治療胸中段食管鱗癌療效的比較[J].腫瘤,2009,12(29):1153.

[10] Gang C,Zhou W,Xiang YL,et al.Clinical study of modi2 fied Ivor-lewis esophagectomy plus adjuvant radiotherapy for local control of stageⅡA squamous cell carcinoma in the mid-thoracic esophagus[J].Cardio-Thoracic Surgery, 2009,35:1.

[11] James M,Donahue M D,Francis C,et al.Complete patho2 logic response after neoadjuvantchemoradiotherapy for esophageal cancer is associated with enhanced survival[J]. Ann Thorac Surg,2009,87(2):392.

[12] Jie W,Ying C,Xing M Z,et al.Ivor-lewis subtotal esophagetomy with two-field lmphadenectomy for squamous cell carcinoma of the lower thoracic esophagus[J].World J Gastroenterol,2008,14(32):5084.