老年維持性血液透析患者70例死亡原因分析

陳海燕，宗偉鈞，張翼翔，湯曉靜，郁勝強

隨著血液透析 (HD)技術的發展及透析機的改進，HD患者的生存率不斷提高，然而仍有較多患者死于HD相關并發癥，尤其是感染和心腦血管并發癥［1－2］。本研究通過對老年維持性血液透析(MHD)患者的死亡原因進行分析，探討其相關危險因素，以提供一些防治措施延長患者的透析生存時間，降低死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2012年2月在上海長征醫院及北站醫院腎內科血透室接受MHD治療后死亡的老年患者共70例。患者均接受規律HD治療，透析方式均采用德國費森尤斯4008B－4008S血液透析機，重碳酸氫鹽透析液，血管通路為前臂動靜脈內瘺或頸內靜脈留置雙腔導管，血流量為180～220 ml/min，透析液流量為500 ml/min，透析頻率為2～3次/周，4～5 h/次。

1.2 方法 對70例老年MHD死亡患者的一般情況及死亡原因進行回顧性分析。一般情況包括:性別、開始透析年齡、透析生存時間 (透析月)、透始時的腎功能，死亡前1個月的血漿總蛋白、清蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油水平等。死亡原因:分為心血管疾病 (包括心力衰竭、心肌梗死、心律失常)、腦血管疾病 (包括腦出血、腦梗死)、感染(包括肺部感染、血管通路感染等)及其他。

1.3 統計學方法 應用SPSS 18.0軟件進行數據統計，計量資料采用 ()表示，兩樣本均數比較用t檢驗;計數資料采用例數和 (或)百分數表示;等級資料采用Spearman檢驗;相關分析采用Pearson檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 死亡原因 70例老年MHD患者主要死亡原因為心血管疾病29例 (占41.4%)，各種感染26例 (占37.1%)，腦血管疾病11例 (占15.7%)，消化道出血2例 (占 2.9%)，惡性腫瘤 2例(占2.9%)。死于心血管疾病的患者中，5例 (7.14%)為心力衰竭，約占心血管疾病死亡人數的17.2%，7例 (10%)為心律失常，約占心血管疾病死亡人數的24.1%，剩余17例 (24.2%)為心源性猝死，約占心血管疾病死亡人數的58.6%。死于腦血管疾病的患者中，腦出血6例 (8.6%)，腦梗死5例 (7.1%)。死于感染的患者中，肺部感染19例(27.1%)，其中細菌感染14例，約占肺部感染死亡人數的73.7%;真菌感染5例，約占肺部感染死亡人數的26.3%;血管通路感染4例 (5.7%)，膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎感染各1例 (1.4%)。

2.2 死亡危險因素分析

2.2.1 70例老年MHD死亡患者中男33例(占47.10%)，女37例(占52.90%)，男性患者開始透析年齡及透析生存時間均小于女性，差異有統計學意義 (P＜0.05)，而其他指標與女性患者相比，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2.2 以透析生存時間為因變量，以開始透析年齡、透析前血肌酐、透析前尿素氮及死亡前1個月所測的血紅蛋白、總蛋白、清蛋白、總膽固醇及三酰甘油為自變量，進行Pearson相關性分析顯示，透析生存時間與清蛋白水平呈正相關 (P＜0.05)，與其余指標不存在相關性 (P＞0.05，見表2)。

2.2.3 以透析生存時間為因變量，以性別、心腦血管事件及感染為等級變量，行Spearman檢驗 (秩和檢驗)顯示，患者的透析生存時間與心血管事件呈負相關(r=－0.212，P=0.039)，與性別呈正相關 (r=0.289，P=0.008);與腦血管事件 (r=0.032，P=0.397)及感染 (r=0.117，P=0.167)無相關性。

表1 不同性別老年MHD死亡患者的各指標比較 ()Table 1 Comparison of each index between different gender MHD death patients

表1 不同性別老年MHD死亡患者的各指標比較 ()Table 1 Comparison of each index between different gender MHD death patients

性別 例數 開始透析年齡(歲)透析生存時間(月)透析前血肌酐(μmol/L)透析前血尿素氮(mmol/L)血紅蛋白(g/L)總蛋白(g/L)清蛋白(g/L)總膽固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)2.36 2.58 1.05 0.13 0.1022 0.509 1.51 0.91 0.98 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 3±20 62±13 31±6 3.65±0.96 1.13±0.66女 37 76.0±8.1 63.2±65.1 23.9±9.4 696.9±209.5 92±20 61±10 31±8 3.76±1.12 1.37±0.67 t男 33 71.6±8.9 34.1±53.9 25.9±9.8 685.4±218.7 9值＞0.05

3 討論

本研究結果顯示兩家醫院血透中心老年MHD死亡患者的主要死因為心血管疾病、感染、腦血管疾病。

心血管疾病是MHD患者死亡的主要原因，超過50%的患者死于該類疾病，是普通人群的10～20倍［3］。本研究中第一大死因也是心血管疾病，占41.4%，與美國腎臟病數據系統［4］中的數據一致。本研究提示透析生存時間與心血管事件呈負相關。老年患者存在各臟器功能減退、代償能力和免疫力差，同時老年患者進入透析治療前尿毒癥病程較長，且大多在進入HD前存在不同程度的臟器損害，營養狀況差，透析治療耐受性差，是導致HD患者致死性心血管并發癥的主要原因［5］。長期高血壓、貧血、微炎癥狀態等可引起或加重患者動脈粥樣硬化［6］，是心力衰竭或心源性猝死的重要誘因。

本研究結果顯示各種感染是患者死亡的第2原因，占全部死因的37.1%。感染可誘發心力衰竭、膿毒血癥、多臟器功能衰竭而加速患者死亡，但本研究結果顯示感染與透析生存時間無相關性，可能與本研究樣本量較小有關。HD患者應增強機體抵抗力，糾正低蛋白血癥，盡量避免感染，延長透析生存時間［7］。

表2 透析生存時間與開始透析年齡及部分生化指標的相關性分析Table 2 Correlation analysis of dialysis month with age and biochemical index

本研究結果還顯示，死亡患者的透析生存時間與血漿清蛋白水平呈正相關，血漿清蛋白水平是生存時間的獨立危險因素。老年患者因消化功能減退，分解代謝增強，部分糖尿病腎病患者飲食控制，均可加重營養不良，導致低清蛋白血癥，機體抵抗力下降，易發生各種感染，加重心功能不全、貧血并使殘存腎單位減少［8－9］。

腦血管疾病在HD患者中十分常見，年齡、高血壓、糖尿病和吸煙均與HD患者的腦血管疾病的發生密切相關［10］。老年MHD患者因血中毒素蓄積、血壓增高、腦動脈硬化及腦血管自主神經調節障礙等原因，不能適應HD中血壓突然升高或降低，而觸發腦血管痙攣;且HD時連續使用抗凝劑肝素，在HD后仍有潛在血小板功能異常和凝血機制紊亂，加重出血性腦病的危險［11］。本研究結果表明腦血管疾病雖然是老年MHD患者的主要死因之一，但與透析生存時間無相關性，有待進一步研究證實。

本研究提示男性患者開始透析的平均年齡小于女性患者，且男性透析生存時間小于女性，考慮可能與以下因素有關:(1)男性不良生活習慣多，精神壓力大，CKD發病時間較早。(2)男性患者依從性差，延誤治療，并發癥多，導致較早進入終末期腎病。(3)男性患者肌肉發達，基礎代謝率高，分解代謝增強，代謝廢物較多。但本研究樣本數量較小，選擇樣本可能存在一定的偏差，需要更大樣本的前瞻性研究來證實。

本研究發現心血管疾病、感染、腦血管疾病是導致老年MHD患者死亡的主要原因。加強對患者的宣教，積極關注患者的營養狀況，及時發現和控制感染，防治心、腦血管等并發癥的發生，可能有助于提高老年MHD患者的早期生存率。本研究僅是兩個中心的回顧性研究，樣本量較小，結果有一定局限性。此外，本文僅觀察了患者性別、透析生存時間與清蛋白、心腦血管疾病、感染的相關性，未分析HD本身的影響，故還需多中心、大樣本、前瞻性的長期隨訪研究來進一步觀察。

1 呂文律，騰杰.血液透析患者死亡原因分析［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2011，6(20):227－234.

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3 趙偉，戈艷蕾.血液透析患者血清軟骨寡聚基質蛋白濃度與血管鈣化及心血管事件關系的探討 ［J］.中國血液凈化，2011，5(10):254－257.

4 王質剛.血液凈化學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2010:704，784－801.

5 張英，易慶蓮.393例維持性血液透析患者臨床資料分析 ［J］.中國血液凈化，2009，5(8):278－279.

6 Barreto DV，Barreto FC，Carvalho AB，et al.Coronary caleification in hemodialysis patients:the contrbution of traditional and uremia related risk factors ［J］ .Kidney Int，2005，67(4):1576－1582.

7 吳勝平.血液透析患者感染危險因素分析及護理對策 ［J］.醫學信息，2011，6(24):273.

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9 聞穎聰，呂蓓.老年血液透析患者肺部感染因素分析及護理干預 ［J］.實用臨床醫學，2006，7(3):42.

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11 郭瑋華.維持性血透患者透析性腦病112例臨床分析［J］.中國醫師雜志，2002，6(4):673－675.