追蹤方法學在醫院神經內科管理中的應用

曹金紅 陳禹潭 劉智明 周堂波

1.武漢市同仁醫院，湖北 武漢 430060;2.武漢理工大學，湖北 武漢 430070

2011年4月22日，衛生部發布關于印發《三級綜合醫院評審標準 (2011年版)》的通知 (衛醫管發〔2011〕33號)，預示著新一輪醫院評審工作開始全面啟動。但是，傳統醫院評審的一個突出問題是評價方法的缺陷，評價者不能在評價期內準確判斷醫院提供資料的真實性和有效性，給了被評醫院弄虛作假的機會，最終導致評價結果不準確、不公平［1］。

追蹤方法學是一種過程管理的方法學，是對患者在整個醫療系統內獲得的診療、護理和服務經歷進行追蹤的方法，是近年來國際醫院評價中出現的一種體現以病人為中心的評價方法。2006年由美國聯合評審委員會 (JCAHO)將追蹤方法學應用于JCI評價，JCI第四版 (2011年)標準中追蹤方法學應用的比例從第三版規定的30%提升到70%，成為醫院JCI評價中最主要的評價方法［2，3］。國內先后有廣東、北京、浙江、天津、上海、南京等省市11家醫院通過JCIA。在評審過程中，評審者通過收集醫院各種來源的數據，利用超過50%～60%的時間來聚焦于醫院的重要區域，以病人和評審者的雙重角度去發現主要醫療質量和醫療安全問題，以保證醫院評價的客觀、公平和公正，真實地反映醫院的管理和服務水平，以及醫療質量的持續改進。靈活性是追蹤過程的關鍵，使受評鑒單位不知道評鑒專家會選擇哪個病人或哪條路徑，而無從準備，只有培養和訓練醫院內部的評審員，把自我檢查當作例行的工作，全面地提升醫院的質量與安全，才能不斷地持續改進。追蹤方法包括個案追蹤、系統追蹤以及兩者的綜合應用。本院為迎接三級醫院評審，結合《三級綜合醫院評審標準(2011年版)》，以神經內科為試點進行自行評估檢查，其過程如下。

1 追蹤方法學在神經內科評審中的追蹤地圖

評鑒專家沿著所選病人在神經內科中治療的路徑，從病區配備→醫師診治→護理及管理→醫護人員管理→醫患溝通及患者權益，實地訪查第一線工作人員，了解病人的就醫環境、設備及照護情況并進行全面的審查和評估，以了解病人的治療、護理情況等。具體實施步驟見追蹤地圖。圖1－5。

圖1 病區配備情況追蹤地圖

圖2 醫師診治情況追蹤地圖

圖3 護士護理情況追蹤地圖

圖4 醫護情況追蹤地圖

圖5 醫患溝通情況追蹤地圖

2 存在的問題

根據上述追蹤地圖，應用追蹤方法學對選定的患者進行追蹤檢查后發現存在一系列問題，其主要有。

2.1 中青醫護培養機制缺乏 醫院中青醫護人員所占比例較多，中級以下職稱占多數。但醫護進修和培訓機會較少，缺乏長效人才培養機制，致使人才梯隊不健全，出現后繼無人的局面。

2.2 護理操作流程不合理 護理工作流程繁瑣、重復，專科護士缺乏，工作效率低下。

2.3 病歷書寫規范有待加強 病歷缺項、病歷首頁不完整、書寫不及時等。

2.4 醫護績效考核制度不合理 醫院沒有合理的工作數量指標、工作質量指標和考核評價指標等，致使獎金發放不能很好體現“多勞多得，少勞少得”的分配體制，造成員工凝聚力和向心力不足。

2.5 配藥制度欠合理 目前要求醫師“前三后四”開藥，遇到病情變化治療計劃更改、藥物治療效果欠佳等情況，需要更換藥物，但住院藥房又不能退藥，造成藥物資源嚴重浪費，同時也加重醫患關系緊張。

2.6 支助人員不足 醫院入住患者多，但支助人員不足，

并未安排中晚班，護士擔任非護理工作多。

3 持續改進

利用品管圈理論，組建以科主任為組長的品管圈小組，針對追蹤方法學中發現的各個問題進行會議討論，設計PDCA計劃(P:計劃，D:實施，C:確認，A:標準化)進行對策實施。同時，為了加強落實整改力度，醫院組建由各科主任組成的督查專家組定期檢查，獎優罰劣。應用這種尋問題(追蹤方法學)探解決(品管圈)相結合的新型管理模式，從而集中、有序、有效地解決醫院中存在的問題，使醫院管理的整體水平大幅提高，其具體措施如下。

3.1 健全中青醫護人員培養機制 加大資金投入和監管力度，增加培訓和學習機會。醫院每年針對不同層面開展各種類型的培訓 (新員工崗前培訓、中層干部培訓、醫院文化教育集中培訓等)，提倡“培訓是一種福利”，提高員工思想境界、職業技能和內涵素質;組織各崗位技能操作培訓和考核，如醫療文書書寫比賽、護理操作比賽等;醫務處和科教科針對全院住院醫師、技師以及40歲以下的主治醫師組織“三基三嚴、崗位練兵”培訓，并定期進行理論知識和技能考試;醫護人員分批外出進修，全面構建合理的醫療服務梯隊，迅速提高全院醫務人員的素質。

3.2 優化護理操作流程，提高工作效率 對現有護理操作流程進行改造，取消繁瑣環節，使流程更具有兼容性、連續性，水平式的壓縮原有業務流程;組織權力下放，分散決策，提高護理人員工作中的自主權，取消不必要的層層上報，提高護理工作的反應速度，垂直性壓縮業務流程節省時間、改善服務;加強專科護士培訓，使其掌握各種常規護理技術操作流程、病人健康教育流程、危重病人搶救流程、應急預案流程等，縮短護理服務時間;將參與某流程的護理人員，整合成一個工作團隊，群策群力地協作，提高凝聚性，改變流程割裂和運行效率低下現象。

3.3 嚴格獎懲制度，提高病歷質量 醫院嚴格執行科室考核獎懲制度，醫務處每月抽查各科的歸檔病歷和現診病歷，對書寫不規范的丙級、乙級病歷給予罰款，對全院各科按科室抽查病歷的平均分從高到低排序，每月在全院進行名次公示。加強和完善科主任、上級醫生 (主診醫生)、病歷質控員三級質控檢查。上級醫生每天檢查病歷書寫的及時性和完整性，發現問題及時反饋。

3.4 健全醫護績效考核制度 遵循SMART原則，建立一個包括醫德操守、醫療服務質量、醫療技術、醫療成本和經濟效益綜合考核指標。其醫生考核指標應包括:工作數量指標 (診治疑難危重病人數、手術例數等)、工作質量指標 (搶救成功率、醫療缺陷發生率等)、繼續教育培訓得分、成本控制、患者滿意度、發表創新指標等;護士考核指標應包括:工作數量指標、品德合格指標、出勤率、護理理論考試、技能考核指標、患者評價滿意度等。

3.5 成立配藥中心 醫師不前三后四開藥，藥房每天配送口服藥、靜脈藥到科室，減少藥物浪費。

3.6 成立支助中心 (陪檢、送檢、拿藥、記賬一體化)成立支助中心，壯大支助隊伍，由支助負責住院患者陪檢、各科標本送檢、中晚間病區急診藥品取送和記賬等工作，減少護士工作量，把更多時間留給患者。

因此，在醫院自評過程中，以病人的角度“看”到治療、服務過程中存在的問題，制訂措施，改進流程，可以從醫院整體管理層面減少危險，增加患者安全［6］。根據國際經驗和我院的實踐證明，在我國醫院管理工作中引入追蹤方法學等創新性的管理工具，能更加真實地反映醫院的整體水平，有利于找出全院各環節存在的潛在問題，擬出對策，從而提高醫院各科室、各部門的管理水平，減少醫療糾紛，提高患者滿意度。

［1］劉庭芳.我國醫療機構評審的制度變遷與路徑選擇［J］.中國衛生質量管理，18(5):31－34.

［2］美國醫療機構評審國際聯合委員會編著，醫院評審標準［M］.陳同鑒，王羽，周簡等譯，3版.北京:中國協和醫科大學出版社，2008.

［3］JCI，Joint Commission InternationalAccreditation Hospitals，Survey process-Guide［M］.Department of PublicationJoint Commission Resouces，Inc.Oakbrook Terrace，4th edition Illinois，USA.，2011.

［4］高文慶，姜寧華，宋江勝，等.把“年輕醫護人員成長”當作課題來研究［EB/OL］.2012－03－26) ［2012－04－25］.http:// www.jkb.com.cn/document.jsp?docid=283703.

［5］董梅，李國紅.優化護理流程提高護理質量［EB/OL］.(2011－02－20)［2012－04－25］.http://www.studa.net/yixue/110220/15303213.html.