前臂完全旋后位超肘腕“U”型石膏托固定治療下尺橈關節背側脫位

陳勇喜,農新盛,黃超,彭碩,黎榮華

(廣西省南寧市第三人民醫院骨科,廣西南寧 530003)

下尺橈關節脫位多見于合并橈、尺骨遠端骨折,以橈骨遠端骨折合并下尺橈關節脫位最為多見,單純下尺橈關節脫位在臨床上相對較為少見,因此,臨床上部分醫師由于認識不足,而忽視了下尺橈關節脫位的存在,以致下尺橈關節脫位得不到早期治療,晚期引起腕部疼痛、乏力、下尺橈關節失穩、前臂旋轉功能障礙等后遺癥。自 2009年 7月至 2011年 1月,作者應用前臂完全旋后位超肘腕“U”型石膏托固定治療新鮮下尺橈關節背側脫位患者 21例,療效滿意,現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 21例,男 12例,女 9例;年齡 12～60歲,平均 39歲。左腕 7例,右腕 14例,所有患者均為傷后 2周內入院,均為下尺橈關節背側脫位,均為閉合性損傷,無合并尺、橈骨骨折或腕骨骨折脫位。

1.2 診斷標準 所有患者均有明顯的外傷史,傷后不同程度出現下尺橈關節處腫脹,腕部疼痛、乏力,前臂旋轉功能受限,下尺橈關節處壓痛,尺骨小頭向背側隆凸,壓之有浮動感。輔助檢查：標準腕關節正位 X線片示下尺橈關節間隙增寬大于 2 mm就考慮半脫位,成人大于 3 mm可診斷為全脫位;側位 X線片示：尺骨小頭向背側突起,必要時必須加攝健側腕關節對比片,明確診斷。

1.3 治療方法 患者取坐位,屈肘 90°,術者一手拇指置于尺骨頭上并施一向掌側力量,另一手協助患者前臂極度旋后,尺骨小頭即可自動復位。將準備好的石膏超肘腕呈“U”型固定于前臂在極度旋后位,石膏在前臂、手部呈掌背側固定,石膏在近端呈“U”型固定于肘,遠端達掌指關節,對于難復性脫位,復位后可在尺骨小頭處置一襯墊,加強固定,防止其向背側脫位。患肢用肩頸腕吊帶固定于胸前。固定時間為4～6周。

2 結 果

2.1 療效評定標準 按照 Diengt功能評估標準[1]評定,優：腕部疼痛消失,旋轉功能正常,能對抗外力,握力正常,掌屈或背伸減少小于 15°。良：平時無痛,旋轉功能略差,對抗外力時略感疼痛,功能接近正常,握力接近正常,掌屈或背伸減少 15°～30°。可：經常疼痛,工作時輕度受限,功能減弱,握力減弱,掌屈或背伸減少 30°～50°。差：腕部疼痛明顯,旋轉功能受限,功能明顯減弱,握力明顯減弱,掌屈或背伸減少 50°。

2.2 療效評定結果 本組 21例患者“U”型石膏托固定時間均為 4～6周,21例均得到隨訪,隨訪時間為 6～9個月,平均 7.8個月。按照 Diengt功能評估標準評估,優 16例,良 4例,差 1例(該例患者由于過早拆除石膏托,過早活動引起)。典型病例影像學資料見圖 1～3。

圖1 右下尺橈關節背側脫位,尺骨頭向背側隆突

3 討 論

3.1 下尺橈關節解剖及穩定機制 下尺橈關節是由橈骨下端的尺切跡與尺骨頭環狀關節面連同尺骨頭下面的三角軟骨盤共同構成,腕關節的穩定性依靠三角軟骨盤、下尺橈掌背側韌帶、前臂骨間膜、旋前方肌、關節囊諸結構來維持,其中三角軟骨盤是腕尺側的緩沖墊,也是下尺橈關節的主要穩定裝置,正常時,腕三角軟骨盤在任何旋轉角度均處于緊張狀態,一般在前臂旋后位時,腕三角軟骨盤掌側部分緊張度增大,起到防止尺骨頭向背側脫位的作用;相反,前臂在旋前位時,腕三角軟骨盤背側部分緊張度增大,起到防止尺骨頭向掌側脫位的作用。下尺橈關節的功能主要是參與前臂的旋前和旋后運動。

圖2 手法復位超肘腕旋后位常規石膏托固定后拍片示右下尺橈關節脫位未糾正

圖3 行完全旋后位“U”型石膏托外固定 4周后拆除石膏后拍片示右下尺橈關節背側脫位復位

3.2 下尺橈關節脫位機理 正常人工作時腕關節、前臂多呈旋前位,橈腕關節則呈尺側偏斜和背伸位,三角骨的近側面緊壓腕三角軟骨盤的腕側關節面并在一定程度上限制了它的活動,當前臂旋前,橈腕關節尺側偏斜、背伸時,三角軟骨后緣和背側尺橈韌帶緊張,同時尺骨頭向背橈側移位。當遇到暴力使前臂過度旋前時,腕三角軟骨盤的后緣和背側尺橈韌帶可因過度緊張而破裂,使尺骨小頭失去固有的束縛而向背側移位,下尺橈關節間隙隨之增寬,發生背側半脫位或全脫位。如前臂過度旋后則情況與上述相反,由于在實際日常生活中,人通常都是在旋前位時腕關節接受暴力,旋前位損傷致尺骨小頭向背側脫位多見,而向掌側脫位者少見[2]。

3.3 旋后位自動復位及超肘腕“U”型石膏托固定的機理對于下尺橈關節背側脫位,當前臂極度旋后位時,腕三角軟骨盤掌側和橈尺掌側韌帶緊張向掌側拉緊尺骨小頭,同時旋前方肌松弛,加上前臂遠端骨間膜也松弛,尺骨小頭由背側旋至掌側,從而達到自動復位的目的,上述因素綜合作用不僅有助于尺骨小頭向掌側復位,也有助于防止尺骨小頭再次向背側脫位,同時有利于腕三角軟骨盤和橈尺背側韌帶的修復,也防止了下尺橈關節潛在的不穩定因素,再者舒展的骨間膜如有損傷也不會因為制動而影響前臂的旋轉功能[3]。吳強[4]采用保守和手術治療 4例尺橈骨分離損傷患者,保守治療采取前臂最大旋后位石膏固定 4周,手術治療者術后配合前臂最大旋后位石膏固定 6周,隨訪效果良好,并認為下尺橈關節脫位或半脫位多在前臂旋后位復位并保持穩定。本人認為患者旋后復位超肘腕“U”型石膏托固定可有效將前臂、腕關節固定于旋后位,防止前臂旋轉,達到維持復位,防止再次脫位,促進損傷的腕三角軟骨盤和橈尺掌側韌帶修復的目的,如果僅行超肘或超腕石膏或夾板固定,則不能有效控制前臂旋轉,不容易維持復位,易出現再次脫位,導致固定失敗,從而影響受傷的腕三角軟骨盤和下尺橈背側韌帶的修復,導致晚期引起腕部疼痛、乏力、下尺橈關節失穩、前臂旋轉功能障礙等后遺癥,最終影響治療效果。

本組 21例下尺橈關節背側脫位患者均為傷后 2周內入院,確診后行前臂完全旋后位超肘腕“U”型石膏托固定,取得了良好療效,對于陳舊性下尺橈關節背側脫位患者,由于傷后瘢痕形成及血腫機化黏連,往往復位困難,行前臂完全旋后位超肘腕“U”型石膏托固定療效尚待進一步觀察。

[1] 黃挺,陳金洪,王國平,等.單純下尺橈關節掌側脫位[J].中醫正骨,2008,20(11)：47-48.

[2] 陳旭輝,王西迅,張生,等.前臂旋后自動復位超肘石膏托固定治療下尺橈關節背側脫位 [J].中醫正骨, 2006,18(1)：55.

[3] 張俊忠.前臂完全旋后位夾板固定治療下尺橈關節背側脫位 36例[J].山東中醫藥大學學報,2002,26(3)：193-194.

[4] 吳強.橈尺骨分離損傷[J].中華創傷骨科雜志,2004, 6(9)：1003-1005.