鎖定鋼板與非鎖定鋼板內固定治療跟骨骨折的對比分析

張曉光,李金亮,曹奇勇

(1.北京市延慶縣醫院骨科,北京 102100;2.北京市積水潭醫院創傷骨科,北京 100035)

跟骨骨折是一種嚴重的創傷,一種復雜的骨折,大約占全身骨折的 2%,占跗骨骨折的 60%,60%～75%的跟骨骨折患者有關節內損傷[1]。跟骨本身解剖結構復雜,局部軟組織條件差。關節內骨折的治療長期以來一直是一個較為困難的問題,目前跟骨切開復位鋼板螺釘內固定已經被越來越多的骨科醫生所認可,我院骨科于 2008年 1月至 2012年 1月采用鎖定鋼板與非鎖定鋼板內固定治療跟骨骨折患者35例,現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院 2008年 1月至 2012年 1月收治跟骨骨折患者 35例,采用鎖定鋼板與非鎖定鋼板內固定手術治療,所有病例均獲隨訪,隨訪時間 9～18個月,平均 12個月。

鎖定鋼板組19例,男性 17例 ,女性2例;年齡25～48歲,平均 34.5歲。按 Sanders分型,Ⅱ型 6例,Ⅲ型 13例,患者均為高處墜落傷,均為閉合性骨折。伴隨疾病：高血壓3例,糖尿病 3例。

非鎖定鋼板組患者16例,男性15例 ,女性1例;年齡22～ 50歲,平均36歲。按 Sanders分型 ,Ⅱ型 3例,Ⅲ型13例,患者均為高處墜落傷,均為閉合性骨折。伴隨疾病：高血壓 6例,糖尿病 2例。

1.2 治療方法 全部患者,術前準備及術前、術后處理均無明顯差異。

1.2.1 術前 入院后絕對臥床,將傷足用厚棉墊加壓包扎,抬高患肢,冰袋冷敷,第 2天開始應用氣壓式血液循環足泵,并加用甘露醇,七葉皂苷鈉脫水消腫,并囑患者適當行足趾的活動,如傷足出現張力性水皰,輔以局部換藥,對癥治療,待傷口腫脹減輕,皮膚出現褶皺后再進行手術,如合并糖尿病,同時用胰島素控制血糖,使其達到圍手術期要求。

1.2.2 手術方法 采用腰麻或連續硬膜外麻醉,患者取側臥位。常規消毒、鋪巾、上止血帶,采用外側“L”形切口入路,銳性切開軟組織,直達跟骨外側壁骨膜。保護腓腸神經,沿外側壁做骨膜下剝離,將皮瓣輕柔牽開,顯露距下關節面及跟骰關節面,用 3枚打入距骨的克氏針將皮瓣擋開,充分顯露跟骨外側壁,用 1枚直徑 4mm的克氏針以跟骨結節橫向打入以便牽引,更好的顯露距下關節面,撬起跟骨外側壁,復位距下關節面、跟骰關節面及 Bler角,糾正跟骨結節骨折塊與載距突骨折塊的關系,并同時雙手掌從跟骨內,外側用力擠壓,以恢復跟骨橫徑,同時糾正跟骨內外翻畸形。用 3～ 4枚克氏針臨時固定。如缺損較大,可通過打開的外側壁行自體髂骨植骨,術中側位、軸位 X線透視下 Bhler角、Gissanes角、跟骨形態及后關節面恢復情況均滿意后,復位跟骨外側壁,預彎放置外側接骨鋼板(鎖定鋼板不需預彎),打入螺釘固定,C型臂再次透視證實骨折端、跟骨形態及內固定物位置滿意,松止血帶,仔細止血,放置深部引流,縫合軟組織瓣,縫閉切口,加壓包扎。

1.2.3 術后處理 術后嚴禁患者及其周圍人員吸煙,并囑患者嚴格臥床,傷肢抬高,負壓引流放置 24～ 48h,至每 8小時引流量少于 25 mL為止,拔除引流的同時應盡量驅除傷口內殘留淤血,并用無菌棉墊加壓包扎。術后第 2天開始局部冰敷,并囑患者主動活動足趾,術后預防性應用抗菌素5～7 d。2周左右囑患者主動,被動踝關節功能鍛煉。10～ 12周以后,根據 X線片情況部分至完全負重。

1.3 療效評判標準 對比兩組病例手術時間、術中失血量,切口問題、術后并發癥、骨折愈合時間及傷足功能恢復狀況。以 X線片顯示骨折線完全消失,承受應力無疼痛,患肢能負重為骨折愈合標準,根據美國足踝骨科協會之足踝臨床評分系統評定。

2 結 果

鎖定鋼板與非鎖定鋼板內固定治療跟骨骨折的手術對比見表 1。所有病例均得到隨訪,隨訪時間 9～18個月,平均12個月。2例非鎖定鋼板患者出現螺釘松動,骨折關節面再移位。切口問題共遇到 9例,非鎖定鋼板患者 5例,鎖定鋼板患者 4例,經換藥對癥治療傷口均愈合,未出現嚴重感染及骨髓炎。所有患者骨折均獲得骨性愈合,愈合時間 8～ 12周,平均 10周。傷足關節恢復情況按美國足踝骨科協會之足踝臨床評分系統 AO FAS踝后足評分系統評定。

美國足踝骨科協會之足踝臨床評分系統評定,a)疼痛 40分;b)功能 50分,活動受限及支撐情況 10分,最大行走距離5分,行走路面 5分,步姿異常 8分,矢狀面運動(跖屈與背伸)8分,后足運動(內旋與外旋)6分,踝及后足穩定性(前后向及內外翻)8分;c)對線 10分。很好 90～100分,好 80～89分,一般 70～79分,差小于等于 69分。

表1 鎖定鋼板與非鎖定鋼板內固定治療跟骨骨折的手術對比

用 Fisher直接概率法分析,切口問題及術后傷足功能恢復情況,鎖定鋼板組明顯優于非鎖定鋼板組,P＜0.05,差異有統計學意義。典型病例影像學資料見圖 1～4。

圖1 鎖定鋼板術后正位X線片

3 討 論

圖2 鎖定鋼板術后軸位X線片

當前,隨著建筑業的發展,高處墜落事故較以前有所增加,這些患者大多數為產業工人,90%跟骨骨折患者是年齡在 21～45歲的男性,跟骨本身解剖結構復雜,局部軟組織覆蓋質量差。如果治療不及時或者治療不當,可能遺留傷足疼痛及運動功能障礙,留下極大的后遺癥,影響正常的生活和工作,給患者帶來了極大的痛苦。跟骨關節內骨折的治療一直是一個較為困難的問題,非手術治療及閉合撬撥復位克氏針固定術很難達到骨與關節的精確復位,不能很好的恢復關節面的平整性,愈后傷足慢性疼痛,創傷性關節炎發生率高。隨著現代化醫學的發展,跟骨關節內的骨折越來越傾向于手術治療,切開復位內固定可以恢復跟骨的長度和寬度,恢復跟骨結節關節角,達到距下關節面與跟骰關節面的解剖復位,最大限度恢復傷足的功能[1]。目前較為流行的手術方式是經外側“L”形手術切口入路,切開復位,結合鋼板、螺釘內固定[2]。

圖3 非鎖定鋼板術后正位 X線片

圖4 非鎖定鋼板術后軸位 X線片

AO理論原則上提出手術應以盡小的創傷保留骨折的血液循環,同時強調堅強內固定,使骨折達到解剖復位和骨折斷端的穩定[3]。非鎖定鋼板固定的穩定依靠鋼板與骨面之間的摩擦力,而摩擦力則需要螺釘把鋼板壓在骨面上并擰緊,但是跟骨主要為松質骨,骨與螺釘之間的把持力有限,所以非鎖定鋼板要想達到堅強固定有一定困難。而鎖定鋼板具有普通鋼板與內支架功能,其固定穩定性更多依賴螺釘直接鎖進鋼板里面而形成鎖定機制,特別適合跟骨骨折距下關節面,跟骰關節面復位后的支撐作用。鎖定鋼板其鎖定螺釘釘尾與鋼板持平,恰當的緩解了創面縫合的張力,減少了切口出現問題的概率。

我們采用鎖定鋼板內固定治療跟骨骨折的主要優點：a)鎖定鋼板的鎖定螺釘有成角穩定性,在受到縱向壓力時,復位不易丟失,而且力量從骨傳遞到鋼板,保護了鋼板下骨的血液供應,對于關節面有塌陷的骨折,其支撐作用明顯優于普通鋼板[4]。Stoffel等[5]在老年人的尸體足標本上模擬切開復位內固定治療跟骨骨折,進行生物力學加載后,證實鎖定鋼板較普通鋼板能提供更大的穩定性、承載力及抗形變作用。b)鎖定螺釘釘尾可以擰入鋼板內,避免突出鋼板刺激皮瓣,影響切口。我們近年來用鎖定和非鎖定鋼板內固定所治療的跟骨骨折病例對比認為,在切口問題發生率、固定穩定性和傷足功能恢復情況方面,鎖定鋼板內固定的治療效果優于非鎖定鋼板。

綜上所述,在對跟骨骨折切開復位內固定的手術治療過程中,鎖定鋼板對骨折穩定性及牢固性強,對切口影響小,傷足功能恢復情況滿意,其治療效果優于非鎖定鋼板。

[1] 裴國獻.洛克伍德-格林成人骨折 [M].第 6版.北京：人民軍醫出版社,2009：1.

[2] 王學謙,婁思權,侯筱魁,等.創傷骨科學[M].天津：天津科技翻譯出版社,2007：1.

[3] 田偉.實用骨科學[M].北京：人民衛生出版社,2008：1.

[4] 夏江霓,殷蕭凡,張曉陽.鎖定鋼板治療跟骨關節內粉碎骨折的療效分析 [J].2007,17(1)：33-35

[5] Stoffel K,Booth G,Rohrl SM,et al.A comparison of conventional versus locking plates in intraarticular calcaneus fractures：A biome chanical study in human cadavers[J].Clin Biomech(Bristol,Avon),2007,22 (1)：100-105.