微創經皮鋼板植入術治療 Pilon骨折臨床體會

何家文,黃建明,姜新華,瞿衛

(上海市浦東新區南匯中心醫院骨科,上海 201300)

Pilon骨折是累及脛骨遠端關節面的骨折,常伴有嚴重的軟組織損傷,在治療上較為困難[1]。隨著微創技術的發展,微創經皮鋼板植入術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,M IPPO)已經成為治療 Pilon骨折的有效方法之一。我院自 2008年 1月至 2010年 12月通過 MIPPO,使用鎖定鋼板治療 Pilon骨折 30例,取得了良好的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2008年 1月至 2010年 12月在我院就診的 Pilon骨折60例 ,男性40例 ,女性 20例;年齡 19～70歲,平均(37.43±12.23)歲。按 R ǜ edi-Allgower分型,Ⅱ型 37例,Ⅲ型 23例;閉合性骨折 41例,軟組織也有不同程度的挫傷。新鮮骨折 53例,陳舊骨折 7例。合并傷：硬膜外血腫13例,胸腰椎骨折14例,肋骨骨折12例,創傷性濕肺5例,橈骨遠端骨折 4例,骨盆骨折 3例。骨折部位：均為脛骨遠端粉碎性骨折,合并腓骨骨折 53例。致傷原因：交通事故傷29例 ,重物砸傷 12例,墜落傷 14例,扭傷3例,其他傷2例。本組骨折均移位大于 2 mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折,結合軟組織損傷程度、脛骨遠端粉碎骨折其骨折塊的狀況,分別行微創內固定和有限內固定治療,兩種治療方法各30例,兩組的年齡、性別、骨折分型及合并癥等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 對于患肢腫脹的患者予以甘露醇、丹參針劑等藥物治療。對于開放性骨折,行急診予以清創縫合和跟骨牽引,使開放性骨折轉為閉合性骨折,待腫脹消退后擇期行手術治療。對于閉合性骨折,予以跟骨牽引,待腫脹減輕或消退后,擇期行手術治療。

1.2.2 手術方法 微創內固定法：麻醉成功后,取仰臥位,上止血帶,常規消毒鋪巾;腓骨有骨折者,先以腓骨遠端外側解剖鋼板固定骨折端后,于患肢內踝部作一弧形切口約4cm,并依次切開皮下組織,深筋膜,顯露骨膜予以骨折斷端復位,有關節面塌陷的采用斯氏針撬撥骨塊,恢復塌陷的脛骨下關節面,塌陷嚴重的需植骨?；謴王钻P節正常解剖后,用脛骨遠端內側加壓鎖定鈦合金鋼板從內踝切口處插入骨膜外,予以 2枚克氏針固定近端及遠端,透視下示骨折復位良好,力線好。用鎖定螺釘牢固固定骨折兩斷端,透視下示骨折復位及內固定位置良好。予以生理鹽水沖洗傷口后逐層縫合,加壓包扎,松止血帶。

有限內固定：采用有限內固定治療,對于合并腓骨骨折的患者予以腓骨內固定,使下肢的長度得以恢復,并在直視下使脛骨骨折復位,對于較大骨缺損,則行自體骨植骨,使關節面保持平整,后用三葉形鋼板固定于脛骨下段的前側或內側,用螺釘予以固定,透視骨折復位,內固定放置良好,予以逐層縫合,加壓包扎。

1.2.3 術后處理 術后予以患肢加壓包扎,常規用預防性抗生素,并予以消腫(如甘露醇等)、抬高患肢等治療。在骨痂形成前鼓勵在床上做主動背伸等活動,在骨痂形成后鼓勵適當的下床負重行走活動,骨性愈合后則棄拐負重行走。

1.2.4 療效評定標準 采用 Mazur等制定的踝關節癥狀與功能評分系統評分,優：踝關節活動自如,無腫脹,走路正常,評分大于 92分;良：踝關節活動大致正常(3/4),輕微腫痛,走路正常,評分為 87～92分;可：踝關節活動一般(僅為正常的 1/2),活動時疼痛,步態大致正常,其評分為 65～86分,差：行走或靜息痛,活動時僅為正常的 1/2,跛行,踝關節腫脹,其評分為小于 65分。

1.2.5 觀察指標 兩組手術時間、術中出血量、骨性愈合時間、出院時間及并發癥的發生率。

1.3 統計分析 采用SPSS15.0軟件。計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗,檢驗水準α= 0.05。計數資料以率表示,采用i2檢驗。

2 結 果

本組 60例手術患者均得到了隨訪,隨訪時間為 6～32個月,平均(15.34±6.32)個月。

2.1 兩組療效的比較 從表 1可知,微創內固定組的優良率為 93.33%,較有限內固定組的優良率 73.33%明顯提高,差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組術中、術后相關測量數據及術后功能恢復比較 從表 2可知,兩組在手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、取出內固定時間和住院時間方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組治療后療效的對比

表2 兩組術中術后相關測量數據及術后功能恢復比較(±s)

表2 兩組術中術后相關測量數據及術后功能恢復比較(±s)

組 別 n 手術時間(min) 術中出血量(mL) 骨折愈合時間(月)取出內固定時間(月) 住院時間(d)微創內固定組 30 87.34±21.72 129.43±20.81 6.95±1.98 17.34±4.98 16.43±2.96有限內固定組 30 79.83±18.37 138.82±23.26 7.34±2.14 18.83±5.19 15.48±2.53 t 值 1.446 1.648 0.733 1.135 1.336 P 值 0.154 0.105 0.467 0.261 0.187

2.3 并發癥 有限內固定組術后出現 2例皮膚壞死,術后感染 1例,創傷性關節炎 1例,關節僵硬 4例,并發癥的發生率為26.67%。而微創內固定組僅1例術后出現皮膚感染, 1例創傷性關節炎,并發癥的發生率為 6.67%,微創內固定組的并發癥發生率較對照組明顯降低,差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組術后無骨折再移位、骨折畸形愈合或者不愈合等并發癥的發生。

3 討 論

3.1 M IPPO治療 Pilon骨折的優勢 M IPPO是以生物學內固定理論為基礎的微創技術,不強求非關節面的解剖復位,在骨折復位后,鋼板從骨膜外插入,對骨膜的血運破壞較小,為其術后的良好愈合提供了基礎[2],在放置鋼板時,鋼板僅置于脛骨內側,不必作骨折部廣泛切開及剝離,對軟組織損傷小,符合損傷控制原則和骨科內固定的力學原則,適合于開放性和閉合性骨折。本組運用的是鎖定鋼板,其是預先經加工塑形,符合脛骨下段特殊解剖形態,與骨貼附度高,螺絲釘帽能完全陷入釘孔內,鋼板與骨質留有間隙,保證了軟組織的血運,對軟組織覆蓋干擾少。而鋼板放在脛骨內側面,操作相對簡單、創傷小。鋼板-螺釘-骨形成一體的框架結構,骨折固定確實,便于早期煅煉,減少關節僵硬,減少骨關節炎發生[3]。而傳統的治療主要行鋼板內固定術,由于手術損傷周圍組織較多,不僅治療困難,而且影響療效。

3.2 鎖定鋼板是 MIPPO的理想選擇 鎖定鋼板是一種新型的內固定系統,其符合 AO微創外科原則,是傳統接骨和內固定技術的結合,其成角穩定,抗扭轉應力強,骨面無壓迫,對內環境干擾小,能達到生物學固定要求,有利于骨折早期愈合[4]。在 M IPPO技術條件下無需暴露骨折區域,經皮插入鎖定鋼板,經皮擰入鎖定螺釘,故適合微創操作。鎖定鋼板系統由于鋼板和骨骼之間存在一定空隙,對骨膜血液供應影響較少,故對骨折區域的血液供應和骨折后的愈合影響較少,最大限度地保護了骨膜和骨的血運,骨折愈合更快[5]。本組運用 MIPPO結合鎖定鋼板治療 Pilon骨折取得了較好的療效,術后微創內固定組的優良率較有限內固定組明顯提高,有限內固定組并發癥的發生率高于微創內固定組,進一步顯示鎖定鋼板結合 M IPPO技術的優點即損傷較少、對血運影響少、并發癥少等。同時由于有堅強的內固定,保證了術后的早期功能鍛煉,最大限度的降低了并發癥的發生,保護好關節功能,故 M IPPO技術為關節功能的早日康復提供了有力的技術保障。

3.3 MIPPO結合鎖定鋼板治療 Pilon骨折的體會 術前行X線片外,還得行踝關節 CT掃描,為手術提供準確的信息;骨折復位應遵循“由外向內,由后向前”的原則,即先固定腓骨,恢復脛骨的長度和力線,再固定后外側骨塊和前外側骨塊,而其他骨折的骨塊均以脛腓骨為基點和參照該基點將關節面復位。放置鎖定鋼板前利用克氏針臨時固定遠端骨塊,使骨塊相對穩定,置入鎖定鋼板時無需再復位,確保手術的連貫性。選擇鎖定鋼板的長度應為骨折線長度的 3倍以上較為合適,骨折兩端至少 3枚鎖定螺釘固定,并且至少 6層皮質固定,對于骨質疏松骨折的患者,至少需要 7～8層,對于干骺端的固定,其至少需 4枚雙皮質鎖定螺釘[6,7]。

[1] 顧聯,朱偉,朱禮賢.Ruedi AllgowerⅡ、Ⅲ型 Pilon骨折 48例的手術體會 [J].實用骨科雜志,2010,16(2)：148-150.

[2] Varela Egocheaga JR,Iglesias Colao R,Suarez-Suarez M A,et al.Minimally invasive osteosynthesis in stable trochanteric fractures：a comparative study between Gotfried percutaneous compression plate and Gamma 3 intramedullarynail[J].Arch Orthop Trauma Surg,2009,129(10)：1401-1407.

[3] Ji F,Tong D,Tang H,et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)technique applied in the treatment of humeral shaft distal fractures through a lateral approach[J].Int Orthop, 2009,33(2)：543-547.

[4] 劉義軍,林福慶,郭玉祥.M IPPO技術鎖定鋼板內固定治療 Pilon骨折[J].臨床骨科雜志,2010(2)：229-230.

[5] Hao T,Changwei Y,Qiulin Z.Treatment of posterior pelvic ring injuries with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis[J].Int Orthop,2009,33 (5)：1435-1439.

[6] 胡江華,賀振年,張斌.M IPPO技術下運用鎖定加壓鋼板治療 pilon骨折[J].浙江創傷外科,2009,14(3)：256.

[7] 王樹相,臧洪敏,薛鵬.微創鋼板內固定術治療脛骨遠端 Pilon骨折 [J].實用骨科雜志,2010,16(1)：67-69.