Carlson后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折

涂應(yīng)兵,楊德菊,李志華,汪波,高泓一

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感市中心醫(yī)院骨Ⅱ科,湖北孝感 432000)

膝關(guān)節(jié)是下肢三大負(fù)重關(guān)節(jié)之一,脛骨平臺(tái)骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,約占各種骨折的 4%[1],目前仍然是一個(gè)比較難處理的骨折,尤其是脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折,治療不當(dāng)常影響膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性。我們?cè)?2010年 4月至2012年 1月對(duì) 15例脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折嘗試采用 Carlson[2]后內(nèi)側(cè)和 /或后外側(cè)入路,行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),取得較滿意的效果。通過本組病例的療效分析,探討 Carlson后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路的可行性,并評(píng)估手術(shù)療效,同時(shí)探討手術(shù)入路的細(xì)節(jié)及改進(jìn)之處。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 15例,其中男 11例,女 4例;年齡 27～50歲,平均 37歲。車禍傷 7例,墜落傷 3例,運(yùn)動(dòng)傷 3例,摔傷 2例,均為閉合性骨折。1例合并前交叉韌帶損傷(脛骨髁間嵴止點(diǎn)撕脫骨折),4例合并后交叉韌帶損傷(脛骨髁間嵴止點(diǎn)撕脫骨折)。

所有患者入院后均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X線片、CT掃描及三維重建,明確骨折部位、移位情況和關(guān)節(jié)面有無塌陷及程度。根據(jù) Schatzker分型,Ⅰ型 2例,Ⅲ型 3例,Ⅳ型 3例,Ⅴ型 7例。住院后行脫水、消腫治療,患肢抬高,并行雙下肢血管彩超檢查,傷后 6～12 d(平均 9 d)行手術(shù)治療,鋼板螺釘或可吸收螺釘內(nèi)固定。

本組 3例脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折采用 Carlson后內(nèi)側(cè)入路,5例脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折采用 Carlson后外側(cè)入路,7例累及脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)采用后內(nèi)、后外聯(lián)合入路,合并脛骨髁間嵴骨折(前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫)者,加用前側(cè)切口,對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位及鋼板螺釘內(nèi)固定。關(guān)節(jié)面塌陷者采用同種異體松質(zhì)條植骨。典型病例影像學(xué)資料見圖 1～6。

圖1 術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

圖2 術(shù)前CT三維重建

圖3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)術(shù)前 X線片及 CT掃描,選擇后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路,具體手術(shù)步驟如下。

1.2.1 Carlson后外側(cè)入路手術(shù) 患者俯臥位,輕度屈膝。在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)做直切口,切口位于股二頭肌后緣、腓骨小頭內(nèi)側(cè)。顯露并注意保護(hù)腓總神經(jīng)、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)。選擇腓腸肌外側(cè)頭與比目魚肌間隙進(jìn)入,骨膜下分離比目魚肌的部分腓骨內(nèi)側(cè)起點(diǎn),并將之與腓腸肌外側(cè)頭一起牽至內(nèi)側(cè),顯露并縱形切斷部分肌及斜韌帶,骨膜下剝離,顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)部分及關(guān)節(jié)囊,探查外側(cè)半月板及后外側(cè)骨折的情況。復(fù)位骨折,將 3.5 mm系列橈骨遠(yuǎn)端“T”型支撐鋼板塑形后緊貼在脛骨平臺(tái)后側(cè),從后向前螺釘固定。若為壓縮骨折,則容易見到脛骨平臺(tái)后外側(cè)關(guān)節(jié)面,脛股關(guān)節(jié)間隙明顯增寬,用骨刀撬起壓縮骨塊,并于其下方空腔植骨,保持內(nèi)外關(guān)節(jié)間隙等寬,鋼板螺釘固定。

圖4 術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

圖5 術(shù)前CT三維重建

圖6 術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

1.2.2 Carlson后內(nèi)側(cè)入路手術(shù) 俯臥位,在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)做“S”形切口,切口位于半腱肌后緣。由半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入,保護(hù)隱神經(jīng),觸及內(nèi)側(cè)平臺(tái)下方骨皮質(zhì),此處寬而平坦,縱行切開半膜肌(部分)附著及斜韌帶,骨膜下剝離,此時(shí)可顯露脛骨平臺(tái)的后內(nèi)側(cè)和關(guān)節(jié)囊,打開關(guān)節(jié)囊可探查內(nèi)側(cè)半月板及顯露脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面,若為撕脫骨折,則可見明顯骨折斷端。于膝關(guān)節(jié)伸直位將骨塊復(fù)位,3.5 mm系列橈骨遠(yuǎn)端“T”型支撐鋼板或脛骨平臺(tái)支撐鋼板塑形后從后向前用螺釘固定。若為撕脫骨折,則復(fù)位后從后向前用 3.5mm系列可吸收螺釘固定。鋼板外小骨塊用可吸收線縫合。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后用石膏后托固定,術(shù)后第 2天鼓勵(lì)患者行股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后第 3天拆石膏,大腿下墊軟枕,輕度屈髖屈膝,被動(dòng)活動(dòng) 0°～30°及主動(dòng)伸膝。術(shù)后經(jīng)拍片提示骨折復(fù)位滿意,內(nèi)固定牢固后在 CPM機(jī)輔助下行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),要求 2周內(nèi)要屈曲至90°,為下地活動(dòng)做準(zhǔn)備。第 3周開始行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉,患者可扶拐活動(dòng),患肢不負(fù)重。合并后交叉韌帶或前交叉韌帶者損傷者則需術(shù)后戴支具或石膏托保護(hù) 4周。3個(gè)月后若拍片提示骨折線模糊或消失則棄拐部分負(fù)重行走,直至完全負(fù)重。

術(shù)后每月門診隨訪,復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X線片,觀察骨折愈合情況及膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。骨折愈合后以美國特種外科醫(yī)院(the hospital for special surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪,術(shù)后隨訪 6～15個(gè)月,平均 11個(gè)月。所有患者傷口均一期愈合,無感染、皮膚壞死,未出現(xiàn)神經(jīng)及血管損傷,15例患者均獲得骨性愈合,愈合時(shí)間 12～16周。骨折愈合后 HSS評(píng)分 72～94分,平均 85.3分。后內(nèi)側(cè)入路 3例關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍平均 0°～125°,后外側(cè)入路 5例關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍平均 0°～120°,后內(nèi)、后外聯(lián)合入路 7例關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍平均-5°～120°。

3 討 論

經(jīng)常說成功的骨科手術(shù)依賴一個(gè)簡單的原理：“顯露骨并在那里進(jìn)行操作。”隨著交通事故及高墜傷的頻發(fā),高能量損傷的脛骨平臺(tái)骨折較多,骨折線復(fù)雜,累積關(guān)節(jié)面,或劈裂骨折、或撕脫、或壓縮。脛骨平臺(tái)骨折的治療目的包括恢復(fù)關(guān)節(jié)的外形輪廓、軸向?qū)€、穩(wěn)定性及其活動(dòng)功能等[3]。

由 Carlson[2]首創(chuàng)的經(jīng)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)、后外側(cè)入路可直視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位,并實(shí)現(xiàn)由后向前固定。此入路可充分顯露后關(guān)節(jié)間隙及脛骨平臺(tái)后側(cè),為骨折的直視復(fù)位和植骨內(nèi)固定提供了很好的操作空間。尤其當(dāng)脛骨平臺(tái)后外側(cè)壓縮性骨折時(shí),只有通過后外側(cè)入路將壓縮的骨折塊撬起并充分植骨才能恢復(fù)后關(guān)節(jié)面的高度及脛股關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系。同時(shí)手術(shù)入路遇到的重要神經(jīng)、血管較少,對(duì)于脛骨平臺(tái)后側(cè)雙髁骨折,在保護(hù)血管和脛神經(jīng)方面,后內(nèi)、后外側(cè)聯(lián)合入路確實(shí)要優(yōu)于部大“S”形入路,且雙切口的皮瓣較寬,不會(huì)出現(xiàn)皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)后側(cè)入路可同時(shí)處理半月板后角及后交叉韌帶的損傷,對(duì)平臺(tái)后側(cè)骨折的解剖復(fù)位有助于后交叉韌帶張力的維持,避免繼發(fā)的膝關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)。

從內(nèi)固定的穩(wěn)定性來看,前側(cè)入路是通過由前向后置入拉力螺釘進(jìn)行骨折塊間的加壓,但膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)脛骨平臺(tái)后側(cè)所受剪切應(yīng)力很大,單純的拉力螺釘難以承受這種剪切應(yīng)力[4],受力后容易發(fā)生骨折塊再移位或關(guān)節(jié)面塌陷,在平臺(tái)后方選用塑形后的鋼板固定可達(dá)到充分的支撐作用[5],力學(xué)穩(wěn)定效果更好,減少內(nèi)固定失敗的發(fā)生。由于脛骨平臺(tái)后方的解剖輪廓不規(guī)則,尤其外側(cè)平臺(tái)干骺端有約 45°的傾斜,于骨干移行區(qū)彎度較大,臨床上尚無此處的解剖鋼板,不管是橈骨遠(yuǎn)端“T”型鋼板還是脛骨近端支撐鋼板,只要塑形后適合干骺端的形狀均可作為支撐鋼板使用[5]。“T”型鋼板的近端有 3～4個(gè)橫向螺釘孔,置入的螺釘可以像“木筏”樣支撐起塌陷的關(guān)節(jié)面[6]。若后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫的骨塊小或分為多個(gè)小塊,用可吸收縫線穿過骨塊或穿過后交叉韌帶止點(diǎn)深層固定[7],如果撕脫骨塊較大,則用可吸收螺釘固定。

脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的損傷機(jī)制主要為膝關(guān)節(jié)屈曲位受到軸向暴力造成脛骨平臺(tái)后髁在冠狀面上的劈裂[8],而后交叉韌帶的脛骨止點(diǎn)位于脛骨平臺(tái)后緣,故此類骨折多累及后交叉韌帶的脛骨止點(diǎn)。本組 15例中,有 4例的骨折累及后交叉韌帶脛骨止點(diǎn),傷后后交叉韌帶松弛,從其受傷機(jī)制來看,韌帶本身不易損傷,也不是從止點(diǎn)剝脫,而是韌帶所附著骨塊的骨折,所以我們復(fù)位并固定脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折塊后,后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)同時(shí)也穩(wěn)定了,且預(yù)后較好。本組 4例累及后交叉韌帶 L脛骨止點(diǎn)的骨折術(shù)后沒有出現(xiàn)脛骨后移不穩(wěn)。

手術(shù)注意事項(xiàng)：a)采用后外側(cè)切口時(shí),要首先顯露和保護(hù)腓總神經(jīng)、腓腸外側(cè)皮神經(jīng),經(jīng)后外側(cè)入路有時(shí)腓骨小頭會(huì)妨礙骨折端的顯露和復(fù)位,可切除部分腓骨小頭,但要保留股二頭肌的止點(diǎn)。b)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)水平以下約 5～6 cm為動(dòng)脈向脛前動(dòng)脈的分叉[9],術(shù)中不可強(qiáng)力牽拉腓腸肌,必要時(shí)可部分切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭腱性部分,以防損傷脛前動(dòng)、靜脈及其分支,術(shù)后需修補(bǔ)切斷的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭腱性部分。c)術(shù)中復(fù)位時(shí)應(yīng)使膝關(guān)節(jié)處于伸直位甚至過伸位,通過軟組織牽拉間接復(fù)位,同時(shí)減少股骨髁對(duì)脛骨平臺(tái)后髁的阻擋,利于對(duì)脛骨平臺(tái)后髁骨折的復(fù)位。d)由于脛前軟組織較少,自后向前固定的螺釘不宜過長,避免刺激皮膚引起疼痛。e)切口縫合時(shí)要注意修復(fù)后側(cè)關(guān)節(jié)囊、肌、斜韌帶及半膜肌、比目魚肌止點(diǎn),并檢查膝關(guān)節(jié),避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。f)術(shù)后傷肢功能鍛煉需主、被動(dòng)相結(jié)合,包括肌力及膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)兩個(gè)方面,被動(dòng)鍛煉可應(yīng)用 CPM機(jī)輔助鍛煉,從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)盡早恢復(fù)主動(dòng)活動(dòng)。

我們認(rèn)為,從脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的發(fā)生機(jī)制、骨折的顯露及內(nèi)固定、內(nèi)固定的穩(wěn)定性來綜合分析,Carlson后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路對(duì)脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折可以很好的顯露并復(fù)位內(nèi)固定,為骨折的直視復(fù)位和植骨內(nèi)固定提供了很好的操作空間,術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較滿意,值得推廣運(yùn)用。

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