前交叉韌帶損傷的 M RI診斷和關節鏡檢查的對比研究

歐陽振,楊斌輝,劉豐虎,張波,衛永鯤

(陜西省漢中市三二○一醫院骨科,陜西漢中 723000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)作為膝關節內非常重要的韌帶,對膝關節的穩定和活動起著重要的作用,膝關節外傷時容易損傷。臨床往往通過前抽屜試驗和Lachman試驗來診斷,但急性期由于膝關節腫痛明顯、周圍肌肉保護性痙攣,往往不能進行加重膝關節疼痛的檢查,查體結果也不理想。M RI作為一種無創的檢查方法對肌肉、肌腱等軟組織有很高的分辨率,成為目前診斷前交叉韌帶損傷的主要方式,本組收集 2008年 7月至 2011年 4月我科對 30例 M RI診斷前交叉韌帶損傷患者采用關節鏡檢查并確診,分析 M RI下前交叉韌帶的改變,并與關節鏡檢查結果進行比較,旨在對 M RI診斷前交叉韌帶損傷的價值進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2008年 7月至 2011年 4月前交叉韌帶損傷患者 30例,其中男 25例,女 5例;年齡 4～72歲,平均 34歲。交通傷 18例,撞擊傷 8例,運動傷 2例,扭傷 2例;損傷后 2 h～21 d接受 M RI檢查。臨床表現為膝關節腫脹、疼痛,關節行走不穩、伸屈活動受限,前抽屜試驗、Lachman試驗部分陽性,膝關節內側壓痛明顯。

1.2 檢查方法 M RI檢查采用美國 Picker-Outlook Proview 0.32開放式常導磁共振設備核磁共振成像系統。膝關節處于自然伸直位,先行常規橫軸位、冠狀位掃描,再行斜矢狀面掃描,使用通過股骨髁間窩的橫斷面圖像為定位像,如懷疑 ACL撕裂且矢狀位 4 mm層厚顯示不清,加做矢狀位薄掃,層厚 1～2 mm。

本組病例關節鏡手術檢查均由同一組經驗豐富的關節鏡專家進行操作,采用硬外麻醉,常規關節鏡手術入路。術前仔細詢問病史,體檢并結合 MRI進行分析,術中仔細檢查ACL,對于部分損傷用探針探查以免漏診,并檢查合并損傷,同時處理其他韌帶及半月板損傷,詳細記錄手術情況。

1.3 M RI影像提示 韌帶中斷、不連續,斷端明顯移位,各序列均未見到韌帶時診斷完全斷裂。韌帶內見異常信號,韌帶局部或彌漫性增粗、腫脹,邊緣顯示不清或韌帶變細,但連續性存在,部分韌帶纖維彎曲或呈波浪狀改變時診斷為部分斷裂。

1.4 統計學處理 應用 SPSS11.5統計軟件,計數資料采用i2檢驗法分析結果,取 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

M RI顯示 ACL完全撕裂 8條,部分撕裂 21條,1例小兒前交叉韌帶完好后經關節鏡證實為完全斷裂;完全撕裂傷M RI表現為韌帶連續性中斷,斷端腫脹;部分撕裂傷表現為局部腫脹增粗,信號增高,仍可見連續存在的纖維低信號。

關節鏡檢查結果顯示在 30例患者中 M RI診斷為完全撕裂的 8條韌帶中,關節鏡發現 6條韌帶橫行斷裂,斷裂處血腫形成,組織明顯腫脹,斷裂韌帶回縮變形;另有 2例 ACL表現為松馳狀態,未完全斷裂,M RI與關節鏡診斷符合率為75%;在 M RI診斷為部分撕裂的 21條韌帶中,關節鏡發現19條韌帶部分纖維斷裂,斷裂處見血腫形成,組織水腫,另外2例為假陽性,與 M RI對照診斷符合率為 90.5%。1例 M RI提示前交叉韌帶完好患者關節鏡檢查證實為前交叉韌帶滑膜內完全斷裂。

表1 膝關節 MRI影像與關節鏡檢結果對照

所有前交叉韌帶損傷病例以關節鏡檢查結果為金標準,表 1顯示 MRI檢查診斷 ACL損傷的真陽性數 25例,M RI診斷與關節鏡診斷符合率 86.2%,假陰性率 3.3%,假陰性最后證實為前叉韌帶滑膜內斷裂。經i2檢驗,i2=2.963,P =0.085,這表明 M RI與關節鏡對膝關節前叉韌帶斷裂的診斷有很高的一致性。特別是 MRI對膝關節內前交叉韌帶完全斷裂,有很高診斷價值,但同時 M RI對前交叉韌帶部分損傷及滑膜內完全斷裂的準確率及敏感性較低,有一定的假陰性率,需要配合關節鏡檢查證實。膝關節 M RI能判斷前交叉韌帶損傷的部位、嚴重程度、是否帶有骨塊,同時還可以顯示后交叉韌帶、半月板、側副韌帶等其他合并損傷,這些對臨床上選擇是否行關節鏡手術及制定合適的手術方案提供了可靠的診斷和治療依據。

3 討 論

人體膝關節前交叉韌帶是位于膝關節內、外周有滑膜包裹的纖維結構,前交叉韌帶起自脛骨髁間前內側部,呈扇形斜向后上方止于股骨外側髁內側面,平均長度 37～41 mm,分為前內、后外、中間三束[1]。前交叉韌帶斷裂的病理類型分為Ⅲ型,Ⅰ型：韌帶實體部完全斷裂,表現為韌帶纖維與滑膜同時斷裂,斷端多呈條束狀,韌帶纖維松散于髁間,傷后時間稍長者斷端可攣縮呈團狀,此種損傷多發生在韌帶的中上段、其中以中段最多。Ⅱ型：滑膜內斷裂,較少見,此型損傷與前一種類型損傷相比亦為實質部斷裂,但鏡下直接見不到斷端,不易發現,需根據滑膜病變間接判斷。認真檢查可發現韌帶張力明顯減弱、松弛,可通過滑膜損傷處探鉤將韌帶斷端纖維鉤出,繼而顯露斷端明確診斷。Ⅲ型：附著點撕脫,可表現為股骨外髁側的上止點撕脫或由脛骨側下止點撕脫,附著點撕脫可合并撕脫骨折,X線片可以發現[2]。

自 1983年 Kean等[3]首先報道了膝關節 M RI影像用于膝關節疾病的檢查,M RI具有無創傷、無疼痛、無放射性和多切面成像的優點,優良的軟組織對比且無需使用造影劑,可同時詳盡地顯示膝關節內外的解剖結構,提供較其他方法更豐富的診斷信息,可以直接顯示韌帶的走行和輪廓,達到接近直視化的診斷效果。M RI是目前診斷 ACL損傷非常有效的無創性檢查方法,它能夠發現關節內其他病變、確定韌帶斷裂的部位程度,對臨床治療方案的選擇、手術方式的把握有著重要指導意義[4]。但是 M RI對 ACL損傷診斷存在假陽性和假陰性。產生假陽性的原因主要是掃描的方向與 ACL走形的方向不一致,韌帶變性可使韌帶內局部信號增高,同時還可因鄰近結構的損傷如脛骨髁間嵴骨折、后交叉韌帶斷裂等,造成 ACL走行區信號增高而顯示不清。因未見增高信號和前交叉韌帶、后交叉韌帶的潛在融合,ACL慢性損傷不易診斷,慢性損傷常表現為韌帶的增厚而無水腫,類似于正常的 ACL,常呈假陰性[5]。磁共振設備的性能、工作人員的操作熟練程度以及閱片人員的經驗都對檢查結果有著較大的影響。特別表現在對前交叉韌帶滑膜內斷裂的診斷上尤為明顯,前交叉韌帶滑膜內斷裂病理改變為前交叉韌帶扭曲,呈波浪狀改變,雖然在 M RI圖像上連續性未見中斷,但在關節鏡下,用探鉤探查時,可見纖維完全斷裂。小兒前交叉韌帶很少發生中間斷裂,斷裂也可隱藏在未受損傷的滑膜內。膝關節韌帶損傷是較為嚴重的運動性損傷,其中以前交叉韌帶損傷常見。少數病例,可出現滑膜內斷裂,鏡下不易發現斷端,但可根據鏡下韌帶滑膜組織充血、腫脹、瘀斑等間接改變評定,同時在關節鏡下認真檢查,可發現韌帶張力明顯減弱、松弛,并可通過滑膜損傷處將韌帶纖維鉤出,繼而顯露斷端[6]。

國內外諸多研究者通過對膝關節韌帶損傷的 M RI表現與關節鏡對照研究后認為,M RI對軟組織有極高的分辨率,能較為準確的診斷膝關節韌帶的損傷,有很高的臨床應用價值。但對前交叉韌帶部分損傷及滑膜內完全斷裂的準確率及敏感性較低,有一定的局限性[7]。膝關節鏡檢查可以在直視下觀察到前交叉韌帶的斷裂和松弛,以及它們的損傷程度,此外,還可以用關節鏡探針小心地捫觸韌帶的緊張度,撬撥滑膜的遮蓋,是準確診斷前交叉韌帶斷裂的一種有效方法。

[1] 敖英芳.膝關節鏡手術學[M].北京：北京大學醫學出版社,2004：3-30.

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