三聯療法治療中青年早期股骨頭缺血壞死的臨床療效觀察

余利民,凌坤,邵明,賈濤,賈德衛,席天平,鄧若毅,邱偉

(四川省廣元市中心醫院骨科,四川廣元 628000)

股骨頭缺血壞死是由于不同原因破壞了股骨頭的血液供應所造成,是臨床常見疾病之一。由于骨發生缺血性壞死使患者出現不同程度的臨床癥狀,如髖關節疼痛和功能障礙,甚至殘疾。近年來發病率明顯增高,并日趨年輕化[1]。在臨床治療上相當棘手,常引起大家的關注。現將治療情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自 2004年 1月至 2008年 8月共收治早期股骨頭缺血性壞死 16例 18個關節,采用三聯療法治療。其中男性 12例,女性 4例;年齡 21～57歲,平均 34歲。單側發病 14例,雙側發病 2例,發病關節共 18個;臨床分期,Ⅰ期 7例 8個關節,Ⅱa期 6例 7個關節,Ⅱb期 3例 3個關節。其中大量使用激素者 8例,酗酒者 4例,類風濕關節炎2例,其他原因 2例。治療前對所有患者進行髖關節 Harris評分。

1.2 上述所有患者符合以下診斷標準 a)病史：可以明確是否有股骨頭缺血壞死的相關危險因素。b)疼痛：髖關節疼痛,特別腹股溝處的深部疼痛,性質為搏動性,間斷發生,具有放射性,如向臀部和膝關節放射,逐漸加重。c)髖關節活動受限,特別是內旋疼痛加重。d)影像學診斷：X線照片,CT影像學特征,特別是 M RI對股骨頭缺血性壞死能有診斷價值(見圖 1)。e)組織學檢查：在鉆孔減壓時可留置標本進一步做細胞學檢查,可見有骨壞死現象。

2 治療方法

圖1 股骨頭缺血壞死

2.1 股骨頭鉆孔減壓植骨(見圖 2) 患者仰臥,在大粗隆處作 2 cm縱形切口,在 C型臂監測下,于大粗隆下 2 cm處向股骨頭方向鉆孔,使之位于股骨頸中心位,直達股骨頭軟骨下 3～4 mm,鉆頭直徑約為 3.5～4 mm,鉆三個孔,呈“品”字型排列。在鉆孔減壓時要密切注意鉆頭位置,切不可鉆破股骨頭軟骨面,可適當擴大鉆孔隧道,使之充分減壓;術中根據髖關節的影像學資料如股骨頭下新月征、囊性變、小刮勺通過隧道在 C型臂定位下刮除死骨,取髂骨條通過隧道植入股骨頭內。

圖2 股骨頭鉆孔減壓

2.2 股動脈介入治療[2](見圖 3) 患者取平臥位,右側腹股溝區常規消毒鋪巾,局麻成功后于右股動脈行 Seldinger穿刺插管,置入導管鞘,引入 5F Cobra導管(Cook公司生產),超選擇至病變股骨頭供血動脈(旋股內、外動脈,閉孔動脈)行血管造影,確定靶血管后緩慢灌注尿激酶 40萬～70萬 U,低分子右旋糖酐 40～60mL,復方丹參注射液 20mL,灌藥時間約 30min。治療完畢,再次行血管造影,觀察病變股骨頭供血情況。術后給予低分子右旋糖酐、丹參注射液靜脈滴注3～5 d。1周后行第 2次介入治療,方法同前,并觀察臨床療效。

圖3 股動脈介入治療

2.3 高壓氧治療 入院后開始采用空氣加壓艙,空氣加壓至治療壓力后,戴面罩吸純氧。治療壓力為 0.22 M Pa,加壓20min,穩壓吸氧30min2次,中間改吸空氣10min,減壓20 min。每天 1次,10次為 1療程。療程間休息 2 d。一般治療 3～5個療程。

3 治療后處理

臥床休息,皮牽引,不能負重,可適當扶拐活動,鍛煉患側髖關節,繼續使用抗凝藥物治療 2個月。分別于術后 6個月、9個月、1年、1年半,2年來院常規行雙側髖關節 CT, M RI及關節功能檢查。

4 結 果

療效評定標準：a)痊愈：患髖疼痛消失,功能活動正常, CT片示股骨頭壞死植骨區已修復,M RI示低信號區消失。b)好轉：患髖疼痛消失或減輕,關節功能基本恢復或輕度受限。 CT片示股骨頭壞死植骨區基本修復,M RI示有低信號異常改變。c)無效：臨床癥狀和體征無明顯改善,CT片示股骨頭壞死區較前擴大,M RI示低信號區范圍擴大。

表1 18個關節缺血壞死治療前后療效評價(±s,分)

表1 18個關節缺血壞死治療前后療效評價(±s,分)

分 期 n 治療前 治療后Ⅰ期 8 78±1.1 92±3.1Ⅱa期 7 75±2.5 86±2.3Ⅱb期 2 64±2 76±1Ⅱb期 1 56±0 58±0

所有患者術后均獲得隨訪,時間 12～36個月,平均 23個月。依據關節疼痛情況,功能和關節活動度,按照 Harris評分,90～100分為優;80～89分為良;70～79分為可;小于 70分為差(各期患者術前術后療效評價見表 1),由表 1中可以看出治療后評分優于治療前,計算總體優良率 83.3%。15個關節 CT、M RI顯示術后股骨頭減壓區植骨充填良好,無骨吸收,1年后減壓植骨區植骨與周圍組織結合明顯,新月征消失或者部分消失,骨質內硬化和囊變區縮小,髖關節無明顯壞死進展。2個關節癥狀有減輕,1個關節因病情加重股骨頭塌陷行人工髖關節置換治療。

5 討 論

股骨頭缺血性壞死是由于多種病因破壞股骨頭的血液循環,最終導致股骨頭塌陷,髖關節功能障礙的一種疾病。股骨頭缺血性壞死為起病隱匿的慢性進行性致殘性疾病,早期治療對防止致殘和改善預后至關重要,因此早期重建和改善缺血壞死股骨頭的血供,加強對股骨頭軟骨下骨的支撐,促進壞死區的骨修復重建,保存自體股骨頭,防止塌陷是治療的主要目標[3]。雖然股骨頭缺血壞死治療方法多種多樣,但理想的方法應是保留而不是置換完整的股骨頭。

髓芯減壓、刮除壞死區域、取自體髂骨植入,有降低股骨頭內壓、達到緩解疼痛、促進靜脈回流作用。植入自體髂骨不但能達到股骨頭軟骨下支撐,防止塌陷效果,而且自體髂骨中含有原始骨形成細胞,能促進成骨,具有良好的骨誘導作用,而且自體髂骨具有多孔結構,適合骨組織長入,無免疫排斥反應[4]。

介入溶栓治療股骨頭缺血壞死,經股動脈插管到對側病變區靶血管直接注入擴血管溶栓及低滲藥物,使閉塞的血管重新開放,改善股骨頭的血供,疏通關節區微血管和股骨頭營養血管,使缺血骨及部分壞死骨重新恢復血循,逐步修復正常[5,6]。溶栓藥物可直接溶解脂肪栓子及血內中性類脂質球聯合栓子,對激素乙醇性微血管栓塞療效最佳,同時對外傷性微血管閉塞疏通及增強側支循環的作用也是肯定的[7]。

國內外許多學者都有關于高壓氧治療股骨頭缺血壞死的報道,并且效果良好。高壓氧治療股骨頭壞死的機制在于：高壓氧下人體內血氧顯著增加,提高了血氧張力。同時還提高血氧氧彌散速率[8],增加了有效彌散范圍,從而使股骨頭局部的氧含量顯著增加。許多報道都證實高壓氧治療能促進新生毛細血管的生成,加速了側支循環的建立,增加成骨細胞、破骨細胞等的增殖,從而加速壞死骨組織的修復[9]。Reis等[10]選擇 12例Ⅰ期的患者接受 100 d的高壓氧治療,結果與同期的未接受高壓氧治療的患者相比,81%的患者在 M RI水平上可以見到明顯的恢復,遠遠高于非治療組的 17%。因此,高壓氧是一種無創的治療手段,與其他非手術治療或手術治療相結合是治療早期缺血性股骨頭壞死的一種理想方法。

綜上所述,我們通過上述三聯法治療 16例中青年早期股骨頭缺血性壞死觀察,其療效顯著。早期治療,可有效控制癥狀,預防病情加重,延緩股骨頭壞死的進展,延長股骨頭的使用壽命,提高患者的生活質量。

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