肘部外側入路治療兒童Ⅲ型肱骨髁上骨折

林洪光,劉愛剛,鄭文忠,陳昆,尤瑞金,肖奕增,黃令堅

(解放軍第 180醫院骨科,福建泉州 362000)

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折之一,傷后必須早期予以正確處理,否則將導致嚴重的并發癥或后遺癥。對于GartlandⅢ型肱骨髁上骨折,其前后方骨膜完全斷裂,骨折端呈三維畸形,存在側方、前后方、水平旋轉移位,非手術治療容易發生骨筋膜間隙綜合征、骨折畸形愈合、肘關節強直、肘內翻畸形、骨化性肌炎及 Volkmann攣縮等。隨著骨科技術的發展及麻醉安全性的提高,手術治療已成為治療趨勢[1]。因切開復位克氏針內固定操作簡單,療效確切,對兒童骨骺發育影響小,可有效減少二次手術的風險并改善關節功能[2],目前已成為 GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的首選術式。我院骨科自 2006年 8月至 2010年 12月采用肘部外側入路克氏針交叉內固定治療 GartlandⅢ型肱骨髁上骨折 216例,取得滿意療效,現將其完整臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒 216例,男性 141例,女性 75例;年齡 3～12歲,平均 8歲 3個月;閉合性骨折 173例,開放性骨折 43例;新鮮骨折 198例,陳舊性骨折 18例;跌倒摔傷161例,車禍 37例,其他 18例;新鮮骨折行急診手術 196例,占 90.7%。手術時間最早在傷后 2h,最遲 5d,平均 1.2d。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 若為肱骨開放性骨折,需按常規行傷口清創術,去除創面污物,反復沖洗創面及徹底止血;若為擇期手術患者,術前指導患者行患側肱二頭肌等長收縮及手腕屈伸功能鍛煉,以便術后患肢功能鍛煉,避免肌肉萎縮、靜脈血栓形成,有利于術后肘關節功能康復。

1.2.2 手術步驟 本組患者均采用臂叢或靜脈全麻,根據術中操作需要調整肘關節屈曲角度,于肘外側作縱形切口。將手指伸入骨折端前方了解對位情況,采用三維手法整復[3],即先糾正尺偏或橈偏,再矯正旋轉畸形,最后整復前后移位,遵循橈側嵌插、尺側分離原則,對尺偏型應矯枉過正、橈偏型以解剖復位為準。術中 C型臂機透視測量患肘 Baumann角盡可能接近 75°,或與健側對比的度數差值小于等于4°;對于肱骨髁內側塌陷、碎裂或壓縮的病例,可將外側骨質截除或咬除,指壓骨折端外側,向外推拉前臂使外側骨折端緊密接觸,保持肘關節提攜角 10°～ 15°和輕度外翻位后再行克氏針交叉固定。第 1枚克氏針進針點為肱骨外上髁頂端,在冠狀面上與肱骨縱軸呈 45°左右鉆入,通過骨折線由近骨折端的對側皮質穿出,稍微伸肘使尺神經后移,第 2枚克氏針自近骨折端外上 2.0cm左右斜向內下經肱骨內上髁稍偏前方穿出,在矢狀面上與肱骨縱軸呈向前 15°左右形成交叉固定,針尖略穿出骨皮質(見圖 1～2),伸屈肘關節、應力下旋轉并內外翻,若骨折端出現應力不穩時可從肱骨外上髁增加1枚克氏針。術中 C型臂透視證實骨折端對位、對線及克氏針位置滿意后,針尾剪短、折彎后埋于皮下,沖洗創面及徹底止血后,留置橡皮引流片,逐層縫合切口,無菌敷料包扎。

1.3 術后處理 術后肘部石膏托外固定維持旋前位、肘關節屈曲 40°～60°制動,常規應用抗生素。術后 1～3周內練習患肢肌肉等長收縮功能鍛煉,以肩、腕關節為主,3～ 4周后有骨痂形成、骨折線模糊即可撤除石膏托,進行關節持續被動活動,循序漸進。早期以被動鍛煉為主,后期以主動鍛煉為主,并采用朱超等[4]介紹的外翻練習方法,即在保持對肘關節的外翻應力狀態下伸屈肘關節,在肘關節伸直時間歇性的外翻肘關節,每次使肘關節在過度外翻位保持 3～5s,間斷 1～2 s后繼續下一次練習,保持 5～10次 /d,20～30下 /次。3個月后需再進行 2周左右的功能鍛煉,可有效鞏固前 3個月的肘關節活動范圍。

圖1 肱骨髁上骨折術前X線片

圖2 肱骨髁上骨折術后X線片

2 結 果

2.1 療效評定標準 參照 Flynn[5]臨床功能評定標準,對患側肘關節功能進行評價,丟失提攜角及屈伸功能在 0°～5°為優,6°～10°為良,11°～15°為可,大于 15°為差。

2.2 結果 對 216例患兒隨訪 1～5年(平均 2.9年),按Flynn評分標準評定,優 169例,良 37例,可 8例,差 2例,優良率 95.4%。本組無切口感染、內固定移位、骨折不愈合、骨化性肌炎等并發癥。切口均一期愈合,出現肘內翻 5例,有 2例內翻畸形大于 25°,觀察 1年畸形穩定后經肱骨髁上截骨矯正治愈。

3 討 論

3.1 肘部外側入路的優勢 目前臨床上手術治療肱骨髁上骨折入路較多,常見的有外側入路、內側入路、后側入路及內外側聯合入路。張克民等[6]認為肘后側入路能較好保護尺神經,暴露滿意,視野清晰,能夠使骨折端解剖復位,但損傷肱三頭肌及關節囊,術后功能恢復較側方切口差。袁華軍等[7]報道后方入路治療兒童肱骨髁上骨折效果差,易發生肘關節活動度丟失、骨化性肌炎,不建議為首選手術入路。內或外側入路對組織損傷少,雖不能直視骨折的對側,術中結合 X線攝片卻可以獲得良好的復位[8],但肘內側切口易出現尺神經損傷或遲發性尺神經炎。本組患者均采用肘部外側入路,具有以下優勢：a)分離肱三頭肌和橈側腕伸肌間隙,不增加損傷周圍組織,可清晰地顯露肱骨髁上骨折端的外、前、后面,直視下行骨折復位,復位滿意,操作簡單。b)外側進針交叉內固定骨折端,可避免內髁克氏針進針不正確、偏向或進入肘管,造成醫源性尺神經損傷[9]。c)因肘部外側入路區域無重要血管、神經,手術安全性高,并發癥少,且適合因肱骨髁外側骨質塌陷、缺損需行植骨病例。d)對于肱骨髁內側塌陷、碎裂或壓縮的病例,肘部外側入路可方便將外側骨質截除或咬除,保持肘關節的提攜角和輕度外翻位,骨折愈合后肘內翻發生率降低[10]。 e)本手術切口小,約 2～ 3 cm,創傷小,對肱三頭肌及關節囊損傷小,撤除石膏托后進行肘關節功能鍛煉,恢復快,效果確切。

3.2 急診手術內固定的治療優點 a)傷后 24 h內為最佳手術時間,因此時血腫尚未形成,易于復位[11],可清晰地顯露肱骨髁上骨折端的外、前、后面,直視下行骨折端解剖復位。b)急診手術可及時清除骨折端積血,骨折端對位后減少骨折斷面滲血及封閉了髓腔內液的滲出,防止血腫形成、腫脹加重和局部壓力增大,血液向肌間隙滲透,避免發生骨筋膜間隙綜合征和骨化性肌炎。c)縮短肘部脹痛時間,有效減輕夜間疼痛,改善睡眠、生活質量。d)縮短治療時間,避免反復手法復位造成血管和神經等醫源性損傷,給患兒帶來疼痛和恐懼心理等痛苦。e)骨折端解剖復位、交叉固定牢靠,有利于骨折盡快愈合及肘關節早期功能鍛煉,促進患肢靜脈回流,有效防止患肢肌肉萎縮、靜脈血栓形成、肘關節內翻畸形和肘關節僵直。

3.3 手術操作要點 a)手術盡可能少剝離骨折遠端骨膜,避免損傷肘關節囊及血液供應。b)克氏針交叉點應在骨折線上方約 2～4 mm,且穿出內側骨皮質少許,爭取一次成功,避免克氏針松動、脫出。c)穿針盡量不穿過骨骺,克氏針不能太粗,避免造成骨骺損傷和固定不牢固。d)固定第 2枚克氏針時,稍微伸肘有利尺神經后移,進針后盡量從肱骨內上髁稍偏前方穿出,避免克氏針進入尺神經溝而損傷尺神經。e) Baumann角的測量不受屈肘位的影響,正常接近 75°,也可根據患肘 Baumann角與健側對比的度數差值小于等于 4°來判斷提攜角大小及肱骨遠端是否發生內傾。

3.4 循序漸進功能鍛煉 a)兒童肱骨髁上部的解剖形態寬闊而扁薄,髁間窩部位甚至無骨性組織與膜狀纖維結構封閉,容易受到破壞,術后易引起肌腱黏連和關節囊攣縮,影響肘關節屈伸功能,故術后應早期行功能鍛煉,但應小心謹慎,避免實施暴力。3～ 4周后患肢無明顯腫痛、骨折端初步穩定,可在原活動的基礎上增加活動幅度和活動量,進行關節持續被動活動,循序漸進。早期以被動鍛煉為主,后期以主動鍛煉為主。b)進行性肘外翻性練習,其根本出發點仍是為糾正尺側骨皮質塌陷帶來的影響,骨折端尺側邊緣的加壓應力要比橈側高出很多,肘外翻性練習能明顯減輕這種差別,避免發生肘內翻畸形。c)因 3個月后肘關節周圍瘢痕纖維組織出現軟化,需再進行 2周的功能鍛煉以鞏固前 3個月的肘關節活動范圍,并教育患者及家屬建立肘關節功能的恢復是一個完整的、系列的、全程的康復觀念。

3.5 幾種常見并發癥的防治 肱骨髁上骨折發生于干骺端,骨折愈合速度快,極少發生延遲愈合或不愈合。其常見的嚴重并發癥為肘內翻畸形、肘關節強直、Volkmann攣縮,開放性骨折為傷口感染、關節感染,應積極防治并發癥。a)術者應嚴格無菌操作,若為開放性骨折,需徹底清創,反復沖洗創面,去除污物、碎骨屑,避免游離體。b)骨折斷端刺破骨膜以及周圍軟組織受損出血,需徹底清除積血及仔細止血,引流通暢,減少血腫肌化、瘢痕形成,避免肘關節活動受限、骨化性肌炎。c)郭躍明等[12]通過實驗研究證實肘內翻是肱骨髁上骨折后由于肱骨遠折端尺偏、尺嵌及內旋所引起,肘部喪失了內側柱支撐而單純由外側柱支撐所造成,預防關鍵應盡量達到和維持解剖復位。對于肱骨髁內側塌陷、碎裂或壓縮致肘關節內傾、內旋,可適當將外側骨質截除或咬除,指壓骨折端外側,向外推拉前臂使外側骨折端緊密接觸,保持肘關節提攜角 10°～15°、輕度外翻位及恢復 Baumann角后再行克氏針交叉固定,避免發生肘內翻畸形。 Baumann角為肱骨干長軸與通過肱骨小頭骺板的軸線的夾角,與提攜角呈負相關,正位 X線片可顯示肱骨遠端,其測量不受屈肘位的影響,正常接近 75°,能較準確的預測提攜角大小及反映肱骨遠端是否內傾[13]。對于肥胖、粉碎嚴重的骨折,可在外髁加 1枚克氏針(與第 1枚平行或交叉),3枚克氏針固定能使骨折端獲得良好的穩定性,降低肘內翻發生率[14]。朱建非等[15]參照 Satler的“鉸鏈”理論認為術后前臂應旋前位固定,應力集中在肘關節的外側,既能保持骨折整復后的穩定,又能防止遠側骨折塊的內側傾旋,有效防止肘內翻畸形。d)術后患者應循序漸進行肘關節屈伸活動功能鍛煉及外翻練習,盡可能恢復肘關節功能,避免創傷性關節炎及關節強直,盡早恢復工作。e)于哲等[16]認為肘內翻畸形超過 20°,觀察至傷后 1～2年畸形穩定,無繼續發展,肘部功能基本恢復可考慮肱骨髁上楔形截骨矯正術。f)合并神經損傷大多為壓迫、牽拉等引起暫時性功能損傷,神經斷裂較少見,大都無須緊急探查處理[17],傷后 3個月內癥狀可基本恢復,如 3個月后癥狀仍無恢復,再行神經探查術。

[1] Kaiser M M,Kamphaus A,Massame E,et al.Percutaneous closed pin fixation of supracondylar fractures of the distal humerus in children[J].Oper Orthop Traumatol,2008,20(4～ 5)：297-309.

[2] Colaris JW,Hom TM,Van DW,et al.Supracondylar fractures of the humerus in children.Comparison of results in two treatment periods[J].Acta Chir Belg, 2008,108(6)：715-719.

[3] 蘇文先,王貴良,孟曉軍,等.經皮交叉克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折 [J].實用骨科雜志,2011,17 (2)：189-190.

[4] 朱超,沈海琦,侯明夫,等.預防小兒肱骨髁上骨折后肘內翻的康復鍛煉[J].中國矯形外科雜志,2007,15 (14)：1104-1106.

[5] Flynn JC,Matthews JG,Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children：sixteen years′experience with long-term follow-up[J].JBone Joint Surg(Am),1974,56(2)：263-272.

[6] 張克民,趙德偉,呂占輝,等.應用肘內側切口治療兒童完全移位的髁上骨折 [J].中國骨與關節損傷雜志, 2006,21(5)：397-400.

[7] 袁華軍,黎忠文,陳武.兒童肱骨髁上骨折 230例手術治療評價 [J].中國骨傷,2009,24(5)：456-457.

[8] 顧鵬先,沈成華,王亞平,等.肘外側小切口配合 C臂X線機透視治療兒童肱骨髁上骨折[J].臨床骨科雜志,2010,13(6)：711-712.

[9] 梁勇.小切口交叉克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折[J].實用骨科雜志,2011,17(9)：840-841.

[10]鄭文忠,陳昆,劉愛剛,等.外側入路克氏針交叉固定治療兒童移位肱骨髁上骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2007,22(12)：1013-1015.

[11]郭延鵬,劉萬君,袁小達,等.經皮克氏針內固定治療兒童肱骨髁上骨折[J].臨床軍醫雜志,2006,34(3)：386.

[12]郭躍明,王志遠,鄒勇根,等.肱骨髁上骨折并發肘內翻畸形病理形態分析[J].中國矯形外科雜志,2004, 12(10)：725.

[13]盧家靈.肱骨髁上骨折并發肘內翻相關問題的國內研究進展 [J].實用骨科雜志,2004,10(3)：235-237.

[14]丁盛,王松克,林立,等.兒童肱骨髁上骨折 160例臨床分析 [J].實用骨科雜志,2007,13(12)：737-739.

[15]朱建非,張穹,丁杰,等.兒童肱骨髁上骨折治療中的肘內翻預防 [J].中國骨與關節損傷雜志,2009,24 (2)：175-176.

[16]于哲,鄭聯合,張勇,等.手法復位治療兒童屈曲型肱骨髁上骨折 [J].臨床軍醫雜志,2007,35(4)：537-539.