兩種尺神經皮下前置術治療肘管綜合征的療效比較

熊燦,周道政,李世芳

(重慶市開縣人民醫(yī)院骨外科,重慶開縣 405400)

肘管綜合征又稱遲發(fā)性尺神經炎,是臨床上常見的神經卡壓疾病。是指各種原因造成的肘管部尺神經卡壓引起的以進行性手內在肌萎縮無力和手尺側麻木為主要表現(xiàn)的癥狀群。在周圍神經卡壓綜合征中,該病發(fā)病率僅次于腕管綜合征,居第二位[1]。

2005年 12月至 2010年 11月間我們對診斷明確的 49例肘管綜合征患者分別開展單純尺神經皮下前置術和尺神經帶血管蒂深筋膜瓣下前置術。現(xiàn)對這些臨床資料進行回顧性分析,同時結合文獻比較二者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本科 2005年 12月至 2010年 11月間門診和住院確診的 49例肘管綜合征患者,男 29例,女 20例;年齡 19～78歲,平均(51.8±2.6)歲;病程 1～36個月,平均9.1個月。其中病程在 6個月以下 32例,6個月～1年 13例, 1年以上 4例。病因：1例為肘管內囊腫,3例為肘關節(jié)創(chuàng)傷后肘外翻,其余 45例無明顯誘因。患者表現(xiàn)為手掌尺側及尺側一個半指的感覺異常、麻木或刺痛,小指收展不靈活。檢查可見骨間肌、小魚際肌萎縮,嚴重者爪形手畸形,Froment征陽性,尺神經溝處 Tinel征陽性。根據 Dellon的分級標準[2]分級,輕度 17例,中度患者 18例,重度患者 14例。

1.2 方法 患者分為單純尺神經皮下前置術組(對照組)18例和尺神經帶血管蒂深筋膜瓣下前置術組(治療組)31例。

1.2.1 對照組采用單純尺神經肘前皮下前置術 臂叢神經阻滯麻醉,以肱骨內上髁后緣為中心作長約 15cm切口。切開皮膚、皮下組織及肱骨內上髁至尺骨鷹嘴的深筋膜,顯露尺神經溝內的尺神經及其伴行血管,尋找到尺神經,并向下分離,打開肘管,保護支配指深屈肌和尺側腕屈肌的分支,并進行干支分離。切除內側肌間膈,充分游離神經上下端,用顯微器械對神經進行外膜和束膜間松解。將尺神經繞過內上髁置于肘前屈肌群表面、深筋膜的下面,深筋膜與肌膜縫合數針,防止尺神經滑脫至原位。

1.2.2 治療組則采用尺神經帶血管蒂深筋膜瓣下前置術在對照組操作的基礎上,沿尺神經及其伴行血管仔細向遠、近端探查,切除可能的壓迫因素,可見營養(yǎng)尺神經的尺側上副動脈、下副動脈和返動脈后支及其形成的吻合。結扎尺側上副動脈到肱三頭肌的分支,保留血管和神經周圍的深筋膜。切斷神經的關節(jié)分支,將尺神經帶血管游離,顯微鏡下進行外膜松解,保護神經外膜的血管分支和血管網不受損傷,之后將尺神經及其伴行血管移至內上髁前方。按神經移位后的位置,將深筋膜切開呈一瓣,向前反轉縫合。術后石膏托屈肘 90°,固定 3周。

1.3 療效評價指標 術后每個月隨訪 1～2次,均隨訪 2年,觀察癥狀緩解情況。根據中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[3]和 Lascar[4]分級法評價療效,優(yōu)：癥狀完全緩解,無感覺麻木,兩點辨別覺小于 6mm,無肌萎縮,肌力正常;良：感覺和運動癥狀與體征部分緩解;可：感覺和運動癥狀與體征無改善;差：癥狀惡化,爪形指和手內在肌萎縮進一步加劇。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 PEM S3.1版醫(yī)學統(tǒng)計軟件,組間比較用t檢驗;計數資料用例和百分比表示,組間比較采用i2檢驗,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩種尺神經皮下前置術對肘管綜合征的治療效果比較(見表 1)

2.2 兩組手術治療后感覺和運動恢復情況比較(見表 2)

表1 兩組手術治療后效果比較(例 /%)

表2 兩種尺神經皮下前置術后感覺和運動恢復情況比較(例)

從表 2可以看出,兩組患者經手術治療后臨床癥狀緩解,兩組第一背側骨間肌萎縮恢復優(yōu)良數比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),治療組的優(yōu)良率只有 28%,但環(huán)、小指爪形指畸形,手指內收外展受限及感覺功能障礙恢復情況上比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),治療組的療效均優(yōu)于對照組。

3 討 論

肘管位于肘后內側,肱骨內上髁后方,管腔呈尖向下的漏斗形,它由前、后、內側及外側四壁和上、下兩口構成。后壁是肘后弓狀韌帶,位于尺側腕屈肌兩頭之間,呈底向上、尖向下的不規(guī)則的三角形,其纖維由外上向內下行走;底壁(前壁)是肘關節(jié)尺側副韌帶的中部、后部纖維以及尺側冠突內側結節(jié);內側壁為肱骨內上髁、尺側腕屈肌與指淺屈肌的共同起始腱;外側壁為尺側腕屈肌、尺骨頭的起始腱;上口由弓狀韌帶上緣、肱骨內上髁、尺側副韌帶及尺骨冠突構成;下口由尺側腕屈肌、指淺屈肌及尺側副韌帶組成[5]。尺神經為臂叢內側束的主要分支,從臂叢發(fā)出后,沿臂內側下降至肘部,走行于肘管內,發(fā)出分支,在肘部容易受到卡壓形成肘管綜合征。戴志剛等[6]研究認為肘關節(jié)反復屈伸時,尺神經不斷在肘管內牽拉、摩擦,以及屈肘時,肘管內尺神經發(fā)生機械卡壓、慢性缺血,致使尺神經慢性損傷,是肘管綜合征發(fā)生的主要原因。Park等[7,8]認為皮下懸吊處可能會發(fā)生新的尺神經卡壓,尤其是內側肌間隔筋膜和尺側腕屈肌肌支的牽拉處,神經的血供受到影響明顯,局部慢性缺血可致血管-神經屏障破壞、微循環(huán)障礙,從而發(fā)生神經內水腫,結締神經組織發(fā)生變化,外膜增厚,神經束間結締組織增生,神經干變硬,梭形膨大直至瘤樣變。另外尺神經受牽拉后內部張力顯著上升,這會影響神經內循環(huán),導致神經缺血、缺氧,結果傳導引起神經功能障礙。

肘管綜合征臨床上多采用手術治療。皮下前置術由于神經前置的位置表淺,有再度損傷的可能,因此對皮下脂肪少或肘部皮膚有瘢痕者不宜選用。皮下脂肪多的患者雖可選用皮下前置術[9,10],但單純尺神經肘前皮下前置術中懸吊筋膜易形成銳角而重新卡壓尺神經,可能影響術后手的感覺及運動功能恢復[11]。

本文中兩組第一背側骨間肌萎縮恢復優(yōu)良數比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),說明尺神經帶血管蒂深筋膜瓣下前置術和單純尺神經肘前皮下前置術相比較,療效沒有顯著提高;治療組第一背側骨間肌萎縮恢復優(yōu)良率只有 28%,可能說明手部內在肌一旦萎縮,恢復比較困難。但環(huán)、小指爪形指畸形,手指內收外展受限及感覺功能障礙恢復情況上比較,兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),治療組術后療效均顯著優(yōu)于對照組,這提示肌張力增加較明顯,因為環(huán)小指爪形指畸形和手指內收外展受限都是肌張力減退引起的[12]。本組創(chuàng)傷史和囊腫的病例,術后均獲得較好的療效。提示我們在臨床中,要積極消除肘管綜合征外因,治療效果會很明顯。

兩組手術治療后優(yōu)、良、可、差、有效及無效比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),治療組療效明顯優(yōu)于對照組。這可能是因為與單純尺神經肘前皮下前置術相比,尺神經帶血管蒂深筋膜瓣下前置術能盡可能地保護尺神經的伴行血管和節(jié)段血管,從根本上解除肘管綜合征的發(fā)病因素。

綜上,治療肘管綜合征,尺神經帶血管蒂深筋膜瓣下前置術的臨床療效明顯優(yōu)于單純尺神經皮下前置術,可取得較好的效果,臨床手術中值得推廣。

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