石膏外牽引治療小兒肱骨髁上骨折

李海明,賈青霞,董超,趙謙,畢衡

(1.山西醫科大學第二醫院骨科,山西太原 030001;2.云南中醫學院第一附屬醫院骨傷科,云南昆明 650021)

肱骨髁上骨折是指肱骨髁上 2～3cm處的骨折,多見于10歲以下兒童,約占全身骨折的 7.5%,占兒童肘部骨折的60%,預后一般較差,按受傷機制可分為屈曲型和伸直型骨折,以伸直型骨折較多見[1]。肱骨髁上骨折的治療方法盡管多種多樣,但使用哪種方法療效最好已成為臨床醫師所面臨的現實問題之一[2]。本文采用手法復位石膏外牽引治療小兒肱骨髁上骨折 560例,取得了良好的療效。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 資料 2008年 12月至 2011年 8月我院整復室共收治小兒肱骨髁上骨折患者 560例,年齡 9個月～12歲,平均年齡 6.2歲。其中男 351例,女 209例;左側 342例(61%),右側 218例(39%)。按骨折類型分為伸直型 536例(95.8%),屈曲型 24例(4.2%);尺偏型 505例(90.2%),橈偏型 55例(9.8%)。按其受傷機制分為蹦跳床玩耍致傷 82例,床上摔下 76例(4歲以下多見),滑板致傷 173例(9～ 11歲多見),滑旱冰 83例(7～9歲多見),其他原因致傷 146例。就診時間多在受傷后 1 h～4 d來診,本組病例均為閉合性骨折,其中伴有血管(卡壓癥)損傷 3例,正中神經損傷 2例,無并發缺血肌攣縮發生。

1.2 治療

1.2.1 材料準備 備用石膏長度以患兒三角肌中上部與腋窩平齊處,下至小魚際及第五掌腕關節處,寬宜包繞患肢周徑 1/2～2/3,厚為 10層,手持刀片在距石膏繃帶寬兩邊緣約5 cm處全層順全長切開約 8cm長的兩條活動口作為置入牽引繩環口。普通棉繃帶 2～3卷。尼龍或棉布帶牽引繩 1根,牽引繩應無彈性且足夠結實,能夠經得起 5～10kg的拉力,長約 30 cm。軟棉紙墊若干做備用石膏內墊,石膏內墊物品不得有異物或不光整的高凸物,以防止對皮膚或血管的卡壓。

1.2.2 手法整復 患者仰臥于診療床邊,術者坐診療椅于患側,做好復位前的常規檢查及并發癥檢查,利用手摸心會結合輔助檢查了解局部變化。以伸直尺偏型肱骨髁上骨折為例說明如下。一助手于患肢遠端,一手握腕關節,另一手置于尺橈骨近端。另一助手雙手環抱肱骨近段。兩助手先微微屈曲肘關節進行對抗拔伸牽引,而后為伸直位牽引。術者雙手兩拇指置于肱骨內側髁及斷端的遠端內側處,余四指環抱斷端肱骨近側端,牽引下行推擠矯正側方旋轉移位。而后兩拇指移至肱骨遠端內外髁后側,余四指雙手合抱肱骨于近端及骨折斷端的近側前屈段,拇指用力向前方推擠矯正前后移位,同時叮囑牽引的助手在牽引狀態下屈曲肘關節。在復位過程中常可感到斷端有骨折復位的骨移位感和骨摩擦音并存,骨折即可復位。在此后術者應雙手反復觸摸患側對比健側肱骨髁上遠端骨性觸摸點,通過手摸心會達到骨折復位。如果是屈曲型骨折其手法復位與上述方法相反則可完成復位。

1.2.3 石膏固定 手法整復成功后,用備好的石膏托行患肢外固定,待石膏塑形及固化后,緊緊系好置入石膏內牽引繩成環狀,以備用懸吊時放置牽引鉤件,指導家長在家牽引時應順肱骨干縱軸方向牽引。完成復位固定后進行X線檢查確認復位固定情況是否良好滿意,對位良好后指導家屬在家安置簡易牽引裝置(見圖 1)。患者平臥于床上,牽引力應順患肢肱骨干肘尖方向牽引,懸吊牽引重量 2.5～3.0 kg或患兒體重的 1/10以患側肩部離開床面 5cm為宜,否則牽引力不夠,影響其懸吊牽引的療效。伸直型骨折患者肘關節屈曲 90°～ 110°固定,并持續牽引約 4周。屈曲型骨折患者肘關節屈曲 30°～45°約 2周,逐步漸進改為屈肘 90°固定牽引 2周。在臨床實踐中我根據小兒肱骨髁上骨折的復位機理編了一套復位口訣。

復位固定口訣：

肱骨髁上小兒多 伸直屈曲橈尺偏

復位之前仔細查 神經血管并發癥

微屈牽引徐徐來 手把肱骨兩拇推

摸清肱骨內外髁 矯正旋轉細推敲

斷端內外位觸清 左右用力明重輕

固定石膏周徑半 前后夾擠用力當

三日之內勤觀測 防止腫脹成禍端

一周之后病情穩 應防變位石膏松

四周過罷拆固定 禁止按摩與熱敷

注意事項要講明 后期難免內外翻

圖1 肱骨髁上骨折石膏外牽引圖

1.2.4 功能鍛煉 固定牽引后應從早期就開始作握拳活動與手指伸屈活動。固定 4周后去除石膏固定并拍 X線片,根據骨折愈合情況指導其進行患肢肘關節功能的自主鍛煉,如肘關節的主動伸屈活動及前臂的旋前旋后功能鍛煉。需要注意的是功能康復鍛煉宜循序漸進,嚴禁暴力被動活動,禁止按摩熱敷,防止方法不當導致肘部骨化性肌炎發生。

1.2.5 口服中藥 骨折早期口服以活血化瘀、消腫止痛為主的中成藥。

1.2.6 功能評價 優：伸肘小于 15°,屈肘大于 130°;良：伸肘小于 30°,屈肘大于 120°：可：伸肘小于 40°,屈肘大于 90°;差：伸肘小于 40°,屈肘小于 90°[3]。

2 結 果

本組 560例中獲得隨訪 420例,隨訪時間 6～24個月,平均 13.4個月,全部骨性愈合。臨床愈合時間最短 3周,最長 6周,平均 4.5周,骨折固定期間出現張力性水皰 8例,無繼發性血管、神經損傷及前臂缺血性肌攣縮現象。肘關節功能：優 281例,占 67%;良 88例,占 21%;可 34例,占 8%;差17例,占 4%。11例發生肘內翻,其中最早為 1歲女孩患者,術后 2個月發生肘內翻畸形。3例發生肘外翻。

3 體 會

肱骨髁上骨折是小兒常見的肘部骨折,在解剖特點上肱骨遠端較薄弱如扇形魚尾樣結構,髁上處于松質骨和肱骨干遠段密質骨交界區。生理解剖結構前有冠狀窩,后有尺骨鷹嘴窩,兩窩之間僅為一層較薄弱的骨片,有時可到透光程度那樣極薄,該處又是肱骨干圓柱形下移行為三菱柱的應力弱點,故易發生骨折[4]。

肱骨髁上骨折是一種常見多發損傷,占小兒四肢骨折的3%～7%,肘部骨折的 30%～40%,其中伸直型骨折占 90%左右,且 15%并發肘內翻發生[5]。兒童肱骨髁上骨折的治療方法較多,若無開放性損傷及嚴重的腫脹,無合并血管、神經損傷,使用手法整復、石膏或夾板外固定,仍是首選的治療方法。復位注意事項如下。a)及時復位,最好在傷后 24 h內進行較好。且腫脹情況少,手法易于進行手摸心會。b)手法要輕柔靈巧,力爭一次性復位成功。c)復位前宜詳細閱讀 X線及雙上肢肱骨遠端局部的對比,觸摸肱骨內、外髁嵴的連續性,尤其是對患肢斷端的旋轉移位。d)復位要點：應本著“寧橈偏勿尺偏,寧橈傾勿尺傾,寧外旋勿內旋”原則復位[6]。如果骨折遠段端完全移位不相接觸,則應先矯正旋轉移位和尺偏移位或過度橈偏移位,再矯正前后移位。如果斷端相接觸且有重疊移位或短縮移位,則應先行拔伸牽引手法,使骨折斷端完全分開后再矯正旋轉、尺橈偏和前后錯位。在矯正尺偏時允許輕微的矯枉過正。固定注意事如下。a)在保證血運好的情況下,肘關節盡量屈曲,利用肌肉固定。由于屈肘肱三頭肌肌腱拉緊,張力固定骨折端向后移位趨勢,前側利用肱二頭肌、肱肌等接觸擠壓加之前側夾板彎曲弧度使骨折更加穩定,利用肌肉本身的收縮來維持復位的穩定,避免壓迫正中神經和肱動脈。b)在肘部外側將石膏折疊向上段即在肱骨干處受力、內側將石膏折疊向下段即在肱骨內側髁處受力,正好緩解尺側近端對遠端的壓力,預防肘內翻進一步發生,但須注意防止尺神經受壓。c)旋后位使得內側骨膜、肌腱緊張,防止尺側骨折遠端因缺損產生空隙而旋后移位[7]。d)牽引力線,應保持在肱骨干前、后、左、右的中軸線進行有效牽引,防止成角旋轉。

小兒肱骨髁上骨折復位后單純使用小夾板難以達到維持長期應力矯正旋轉,石膏托一定程度上限制了前臂的旋轉活動而牽涉骨折遠端的移位。故單純小夾板固定及石膏固定常常發生復位后再移位。因此,骨折復位后穩定與否是成功的關鍵。因而我們采用復位后在石膏外加一牽引繩環,進行懸吊牽引,有效提高斷端的穩定性。順肱骨干方向垂直向肘部方向牽引,牽引期間行 X線檢查確認位置滿意后,改為簡易家用牽引裝置,牽引重量為患兒體重 1/10,以肩部離床面約 5cm即可,否則會造成過度牽引或牽引力不足。牽引治療過程應保持肘關節力線,即前傾角(正常 20°～40°),提攜角(正常 5°～15°)。骨折復位后功能恢復是以解剖復位為基礎的,影響其療效的因素之一是骨折復位后的穩定程度。對此一些學者主張用尺骨牽引與經皮穿針固定來防止再移位,這兩種方法都增加了操作難度且有針孔感染可能。

本組采用手法復位石膏外牽引療法優點如下。a)整復與固定過程均處于持續牽引狀態,不會造成再次嵌插短縮。b)通過被動持續牽引力避免了肌肉活動時造成向心力,因粉碎骨折處于不穩定狀態,易受向心力擠壓作用而移位、短縮。c)殘余移位在不斷的拔伸牽引中,由于周圍軟組織及石膏的約束按壓可逐步得以轎正。d)術后即可屈伸活動腕及手指關節,宜于日后功能恢復,減少肌間隙的炎性黏連[8]。除了正確的復位,準確的固定在臨床上顯得更為重要,切實有效的固定可防止骨折再移位。而兒童天性好動,故嚴重移位的骨折復位后若固定不牢易發生再次移位[9]。我們將石膏托屈曲90°～ 110°延長至前臂遠段并超腕關節,以控制前臂旋轉活動。

肘內翻畸形是小兒肱骨髁上骨折的并發癥中最常見的一種,其發生率為 25%～33%[10]。年齡越小畸形愈合概率越少。肱骨髁上骨折肘內翻畸形發生的原因[11],歸納起來有以下 7種。a)整復不準確,固定不牢固。b)原始創傷學說,認為肘內翻的發生與骨折的應力方向及對骨皮質損傷程度有關。c)前臂重力作用于骨折端造成肘內翻畸形。d)骨骺生長紊亂。過去有學者認為,因受傷后外髁受刺激發生過度生長后內側生長受阻發生緩慢,但近年多表示懷疑[12]。 e)肘關節受傷后內側副韌帶攣縮程度較外側副韌帶重。f)與肢體姿勢有關。g)與前臂長期內收有關。有關資料證實,尺傾及肱骨遠端骨骺損傷是引起肘內翻的主要原因,而輕度的尺偏及旋后位不是引起肘內翻的主要原因,極輕度的尺偏及旋轉移位不會引起肘內翻。由于前臂在旋后位時肘關節外側韌帶及伸肌群松弛,避免了對骨折遠端的牽拉,因而消除了骨折在愈合過程中的旋前剪力。由于骨折尺側骨皮質的壓縮塌陷、肌力不均衡等因素易使骨折遠端向尺側移位或傾斜,故整復時應遵從“寧橈勿尺”原則[13]。石膏外的折疊可是盡量保持攜帶角,并減輕尺側的壓力。

其他幾種常見并發癥的預防及措施如下。神經損傷：a)消除腫脹是基礎。b)屈肘固定應適可而止,盡量避免肘關節過度屈曲。c)我們術前所見為骨間前神經的損傷,表現為食指和拇指不能主動伸屈。d)避免暴力牽拉、反復復位。張力性水皰：a)抬高患肢,消腫。b)解除壓力。c)水皰換藥,防止感染。再移位：a)及時復查,調節石膏松緊度。b)維持有效牽引。c)消腫后及時更換石膏。骨化性肌炎：a)早期制動可有效防止局部出血和滲出,減少血腫機化概率。b)在骨折臨床愈合后盡早拆除石膏,指導功能鍛煉。c)局部禁止按摩、禁止熱敷禁止被動強烈活動,循序漸進是功能鍛煉的原則。d)爭取一次復位,減少出血,避免反復推拿。e)嚴禁短期內反復受傷。

綜合病例分析,正確的手法復位、合適的石膏外固定和持續的石膏外懸吊牽引治療小兒肱骨髁上骨折不失為一種簡便、經濟、安全有效的治療方法。

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