經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體骨折

孔德明,銀曉永,劉曉寧,張磊

(河北省冀中能源峰峰集團邯鄲醫院骨科,河北邯鄲 056002)

骨質疏松性椎體骨折是老年人的常見病,常導致嚴重的腰背部疼痛和脊柱后凸畸形,致使患者生活質量下降。經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PV P)是近年來脊柱外科發展的一項新的微創技術,已被廣泛應用于臨床。我院自 2009年 5月至 2011年 7月應用 PV P技術治療骨質疏松性椎體骨折 30例,取得了滿意的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 30例(40個椎體),其中男 8例,女 22例;年齡 59～88歲,平均 71.9歲。有明顯外傷史 7例。均有腰背部疼痛、不適、活動受限,無神經脊髓受損的癥狀和體征。病變椎體為 T82個,T93個,T104個,T118個,T1211個, L14個,L26個,L32個。術前常規行 X線片、CT、M RI檢查以確定癥狀椎,排除骨腫瘤并觀察椎體骨質情況,了解椎體后壁的完整性。

1.2 手術方法 患者俯臥位并使椎體骨折部位過伸,局麻后在 C型臂 X線機透視下,單側或雙側向椎弓根方向做穿刺通道,針尖達椎體前中 1/3交界處,保留套管,退出針芯。插入手鉆鉆入椎體,透視監控下注入骨水泥,骨水泥接近椎體后緣或出現外漏時立即停止注射,將針芯插回套管,維持約 10～12min后,旋轉拔出穿刺針。根據椎體骨折的部位、類型和骨水泥的充填情況掌握骨水泥用量,一般腰椎 4～5 mL,胸椎 3～4 mL。術后 1～2 d下地活動,并選擇應用鈣劑、活性維生素 D3、降鈣素及雙磷酸鹽等藥物系統治療骨質疏松癥。

1.3 療效評價 患者術后隨訪時間 6～15個月。采用 10分制視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)對患者疼痛變化進行評價,后凸畸形采用 Cobb角進行評估。采用 SPSS 13.0軟件分析處理術前、術后數據,應用配對t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

30例患者手術過程順利,椎弓根穿刺成功率 100%,每椎手術時間 30～50 min。術中 5例骨水泥滲漏,2例滲漏至椎間盤,3例滲漏至椎旁軟組織,均無臨床癥狀,部分患者術中注射骨水泥時出現腰背部酸脹感。未出現肺栓塞、神經損傷、骨水泥椎管內滲漏等嚴重并發癥,隨訪期內無遲發性神經受損表現,亦未出現鄰近椎體的骨折。術后患者疼痛均得到明顯緩解或消失,術后 X線片顯示椎體高度及后凸畸形角也獲得明顯改善,與術前比較,差異有統計學意義,見表 1。

表1 術前、術后 V AS、Cobb角比較(n=30,±s)

表1 術前、術后 V AS、Cobb角比較(n=30,±s)

觀察指標 術 前 術后1 d 術后6個月V AS(分) 8.21±1.56 2.43±1.01 2.89±1.21 Cobb角(°) 26.7±4.3 10.6±3.2 11.3±3.1

3 討 論

骨質疏松性椎體骨折患者因年齡大,體質差,保守治療臥床時間長,骨折愈合慢,易發生心肺及泌尿道并發癥,且長期臥床又可加重骨質疏松,形成惡性循環;傳統的手術治療方式是椎弓根釘系統復位內固定,但手術創傷大,手術時間長,老年患者手術風險大,而且由于嚴重的骨質疏松,也影響了椎弓根釘的固定強度,容易導致松動和失效。椎體成形術最早由法國學者應用治療椎體血管瘤取得成功,目前在國內已廣泛開展,尤其是治療老年疼痛性骨質疏松性椎體骨折,止痛效果確切,創傷小,恢復快,并發癥少,文獻報道臨床有效率均在 90%以上[1,2],本組有效率 100%。療效機制與以下因素相關：a)骨水泥的熱效應：聚合產生的熱量破壞椎體周圍末梢神經;b)骨水泥的化學效應：骨水泥單體的細胞毒性,破壞周圍神經纖維的傳導;c)骨水泥的機械效應：椎體成形能在一定程度上恢復壓縮椎體的高度,重建脊柱運動單位的解剖結構及穩定性,減少了骨折處微動及對神經末梢的刺激。吳繼功等[3]實驗證明骨折后中性區和運動范圍明顯增大,椎體成形后屈伸側彎旋轉在彈性區及運動范圍均明顯減少,顯示椎體成形術能重建傷椎強度,恢復傷椎運動單元的三維穩定性。

骨水泥滲漏是椎體成形術的常見并發癥,由于向椎管內滲漏可引起脊髓神經損傷,造成災難性后果,因此椎體后壁骨折者,因骨水泥易順骨折線滲漏入椎管而被列為禁忌證。有學者[4]通過在 CT引導下治療椎體后壁破損的壓縮骨折,未發生骨水泥向椎管內彌散滲漏。我們在 C型臂透視下完成有椎體后壁破損的椎體骨折 7例,均未發生骨水泥向椎管內滲漏的情況,總結認為在后壁有骨折時防止骨水泥向椎管內滲漏的關鍵是：a)保證穿刺針位置準確,位于椎體前、中 1/3交界處;b)一定要于骨水泥牙膏期注入,過早的注入易使具有流動性的骨水泥滲漏至椎管內;c)不要過于追求注入椎體的骨水泥的量,透視見骨水泥已彌散接近椎體后壁即應果斷停止注入。因此我們認為,只要在穿刺和注入骨水泥的操作過程中注意以上幾點,椎體成形術的手術適應證可以擴大至伴有椎體后壁骨折者。

鄰椎再骨折也是椎體成形術的常見并發癥,由于傷椎大量骨水泥的充填,使傷椎節段運動單位剛性增大,鄰近椎體應力分布發生顯著改變,增加了鄰近椎間盤壓力和椎體終板的形變,從而引起鄰近椎體骨折[5]。本組病例在隨訪期間未出現鄰近節段椎體骨折,考慮跟以下因素有關：a)使用小劑量充填,一般注入骨水泥 3.0～4.5 mL已經足以達到緩解疼痛的臨床癥狀,達到固化病椎的目的,過多的骨水泥注射使椎體強化過度,易導致相鄰椎體骨折[6];b)在手術治療的同時,給予系統的抗骨質疏松藥物治療,以阻止骨密度進一步丟失,骨質量得到改善,這是防止再骨折的重要方法[7];c)不排除與本組病例數少,隨訪時間較短有關。

[1] 羅亞平,常小波,王勤業,等.椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折[J].實用骨科雜志,2011,17(12)：1104-1105.

[2] 高萬旭,宓士軍,高景春,等.經皮椎體成型術治療高齡骨質疏松性椎體壓縮骨折 [J].實用骨科雜志, 2010,16(4)：288-290.

[3] 吳繼功,鄒德威,馬華松,等.椎體成形在胸腰椎壓縮骨折后的三維穩定性測試[J].脊柱外科雜志,2009,2 (7)：50-52.

[4] 梁道臣,廖威明,李青,等.骨水泥注入椎體后壁破損型骨質疏松性椎體壓縮性骨折椎體成形術 12例[J].中國組織工程研究與臨床康復,2009,8(13)：1565-1567.

[5] LI CH,Chang MC,Liu CL,et al.Osteoporotic burst fracture with spinal canal compromise treated with percutaneous vertebroplasty[J].Clin Neurol and Neurosurg,2010,112(8)：678-681.

[6] Ahn Y,Lee JH,Lee HY,et al.Predictive factors for subsequent vertebral fracture after percutaneous vertebroplasy[J].Spine,2008,9(2)：129-136.

[7] 鄭毅,代洪賓,朱建林.PV P結合藥物治療骨質疏松性椎體壓縮骨折 [J].中國骨質疏松雜志,2011,17 (3)：226-229.