后穩定型全膝關節置換治療成人膝大骨節病混合內翻畸形

楊雷剛,高大龍,涂忠民,董舒,任軍龍,解俊杰,趙昕,李若飛,劉剛

(陜西省咸陽市中心醫院骨一科,陜西咸陽 712000)

大骨節病是一種地方性、慢性、變形性骨關節病,累及多個關節,呈對稱性發病,晚期常因關節軟骨廣泛破壞、滑膜增生導致膝關節畸形、纖維性或骨性強直、脫位,周圍軟組織攣縮、肌肉萎縮,產生疼痛、活動障礙、跛行,使患者工作、生活不能自理,常規治療很難奏效。我們自 2002年 1月至 2011年 3月,應用全膝關節置換方法治療晚期成人膝大骨節病混合內翻畸形 29例(31膝),經隨訪近期效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 29例(31膝),男 16例(17膝),女 13例(14膝);年齡 56～79歲,平均 65.2歲。病程 3.9～29年。術前屈曲攣縮畸形 5°～40°,平均 12.4°;膝內翻畸形 5°～20°,平均 11.5°;術前內旋轉度 7°～14°,膝關節間隙狹窄 14例(17膝),關節間隙消失 3例(4膝)。有關節鏡手術史 2例,有關節清理、游離體摘除手術史 1例,14例有間斷服用非甾體類抗炎藥止痛史。行走活動受限,最長行走距離少于 3 000米1例,雙膝同期置換2例(4膝),脛骨側包容型骨缺損2膝 (深度小于 5 mm,寬度小于 10 mm),非包容型骨缺損 1膝(深度小于 5mm,寬度小于 10mm)。3例術前合并內科疾病：高血壓病 1例,糖尿病 1例,冠心病 1例,16例同時累及髖、踝、肘、腕關節,應用美國 Zimmer公司假體 1膝、德國Link公司假體 1膝、國產春立公司假體 29膝。股骨側包容型骨缺損 2膝(深度小于 5mm,寬度小于 10mm)。其中雙側骨缺損 1膝,內側骨缺損 1膝。

1.2 手術方法 膝正中切口,內側髕旁入路,進入關節腔,切除前后交叉韌帶。清理關節囊內隔離體,根據內翻內旋畸形依次松解攣縮韌帶及軟組織,松解半膜肌附著點,顯露脛骨后內側,切除股骨遠端和脛骨近端內側骨贅,松解脛骨內側及膝后內側的深淺層內側副韌帶(必要時切除淺層后內側的關節囊)、鵝足結構;對同時存在的屈膝畸形,在脛骨、股骨截骨后進行軟組織松解：若畸形小于 20°,廣泛松解后側軟組織,剝離關節囊,切除關節囊,骨膜下剝離腓腸肌(股骨髁部)切除骨贅。若屈膝畸形大于 20°時,附加脛骨 2～4mm、股骨下端 2～6 mm二次截骨(有肢體短縮和股四頭肌松弛可能),脛骨截骨在平臺下 4～6 mm(不大于 10 mm)。骨缺損采用植骨、骨水泥填充修復。骨水泥固定假體,未行髕骨置換,僅行髕骨修整,邊緣用高頻電刀去神經化。松解止血帶止血,放置引流管,屈曲位縫合傷口。術后當天主動鍛煉股四頭肌,術后 1～2 d拔除引流管,術后 2～3 d開始 CPM功能鍛煉,從屈曲 20°開始,每天增加 10°,每天 2h,術后第 3天坐于床邊行屈伸鍛煉,扶拐下床部分負重行走,術后 1周內膝關節屈曲度達到 90°,屈曲攣縮畸形明顯者,在被動活動期間以砂袋壓迫。抗生素應用 1～3 d、抗凝 7～10 d。

2 結 果

本組平均手術時間 90 min(50～165 min),平均失血量400 mL(350～720 mL),平均輸血量 400 mL(300～600 mL),術后引流量平均 420mL,平均住院時間 18d(12～21 d),無術后切口血腫、感染及深部感染、皮緣壞死病例。有 1例下肢血栓性靜脈炎經保守治療痊愈,1例術后心肌梗死經搶救治愈。無腓總神經損傷、骨折脫位并發癥,未出現肺栓塞病例。對全部病例進行了平均 28個月(2個月～6年)的隨訪,術后 2個月、6個月、1年及以后每年進行隨訪,應用膝關節 HSS評分標準及畸形矯正角度進行效果評價[1]。 HSS評分滿分為 100分,85分以上為優,70～80分為良,60～69分為尚可,60分以下為差。改善率=(術后分-術前分)/(滿分-術前分)×100%。采用 SPSS 11.0統計軟件包進行統計分析,術前、術后隨訪時 HSS評分采用兩樣本均數 t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。術前平均 40.98分,術后平均8 6.34分 ,優21膝(67.7%),良 9膝 (29%),尚可1膝(3.23%)(見表 1～2)。常規拍攝膝關節正側位片及屈膝 30°、90°髕骨軸位片(見圖 1～3)。術后 6個月髕前痛 1例,行股四頭肌功能鍛煉疼痛消失,隨訪期間無假體周圍透明帶出現,無假體下沉或松動,無植骨塊移位、骨折、骨吸收、不愈合及脛骨平臺塌陷。

表1 手術前后評分及改善率

表2 膝關節混合畸形術前、術后對比

圖1 膝大骨節病混合畸形外觀照

3 討 論

圖2 膝大骨節病混合畸形術前正側位 X線片

3.1 成人膝大骨節病混合畸形的病理特點 成人膝大骨節病早中期關節軟骨面軟化、粗糙、潰瘍,骨髓腔內的毛細血管向軟骨內侵入,可使關節軟骨變薄,表面凹凸不平,厚薄不均,失去韌性,邊緣骨質增生,滑膜絨毛增生充血。晚期軟骨剝離后骨端裸露,脫落軟骨及絨毛可形成游離體,骨端松質骨內骨小梁排列紊亂、骨髓腔內可見壞死灶和囊腔。在機械應力作用下便會使骨端粗大變形、骨贅壓迫韌帶、關節表面磨損、塌陷,導致韌帶短縮、關節活動減少、關節囊喪失彈性、關節活動范圍下降,引發側副韌帶和后關節囊攣縮、緊張,產生內外翻、旋轉及屈曲等混合畸形。其中混合膝內翻的病理改變有以下幾點：a)下肢力線異常：解剖軸線外翻角小于 4°; b)脛骨內旋;c)脛骨后內側平臺塌陷,內側關節間隙破壞;d)股骨和脛骨的骨贅導致內側軟組織緊張,內側結構攣縮,晚期還會導致外側結構拉長。

圖3 膝大骨節病混合畸形術后復查 X線片

3.2 成人膝大骨節病混合內翻畸形的治療概況 該類患者除具有混合內翻畸形、關節不穩、肌肉萎縮、骨質疏松等一系列病理變化外,還可導致勞動能力喪失,思想壓力大,不能很好地配合治療,故手術風險高,術后并發癥多,康復訓練難度大、時間長,療效差。因此,術前應對患者進行心理治療,鼓勵他們樹立戰勝疾病的信心,還要詳細評估患者的綜合情況,制定完善的手術方案,同時對可能出現的并發癥實施有效的預防和處理。早期患者,可行關節松解、截骨、關節鏡清理、鉆孔減壓手術[2-5]。晚期軟骨面缺損,導致頑固性疼痛,活動受限及長期制動造成關節骨性強直、不穩,局部骨質壓縮造成骨缺損,引起膝關節混合內翻畸形,對這類疾病采用常規的治療方法難以達到療效,常需關節置換手術治療。

3.3 成人膝大骨節病混合內翻畸形的手術適應證及禁忌證

3.3.1 適應證 晚期膝大骨節病嚴重關節內翻、內旋、屈曲畸形、不穩、疼痛。全身多關節嚴重病變時可不受年齡限制。

3.3.2 禁忌證 關節周圍肌肉無力、癱瘓。關節已融合于無痛的功能位。全身或局部關節活動性感染灶。合并嚴重心、肺、糖尿病者慎重。對于膝關節內外翻大于 30°以上、屈曲大于 60°、膝關節骨性強直的患者,采用可旋轉鉸鏈式膝關節系統。雙膝關節疾病患者,根據其身體狀況可以同期置換,或者一側置換 2周后再行另外一側置換。

3.4 后方穩定型假體的選擇依據 因筆者發現膝大骨節病混合內翻畸形患者大量骨贅增生緩解了軟組織破壞,加之后交叉韌帶多已破壞,即使后交叉韌帶未破壞,若股骨二次截骨后,關節平面升高,后交叉韌帶也會失效。而后方穩定型假體股骨假體四邊孔和脛骨假體立柱,改變股骨假體曲率中心,可增大膝關節活動度和屈曲度,防止向后半脫位,改善患者上下樓梯和從坐到站的穩定性和活動度,同時控制手術前后關節間隙于 8～9mm內,平衡內外和后方軟組織,降低了手術難度,便于大骨節病混合畸形及骨缺損的矯治。本組術中視髕骨厚度、形態及破壞程度決定是否置換,筆者認為后期置換比置換髕骨后翻修簡單、效果好。

3.5 成人膝大骨節病混合內翻畸形手術要點 成人膝大骨節病混合內翻置換術后應達到：a)正確的下肢力線;b)膝關節屈伸活動時韌帶的張力平衡,即關節穩定。c)關節內外間隙正常;d)髕骨居中且高度正常;e)膝關節活動度滿意。

本組混合膝內翻患者常伴發內側副韌帶、后內側關節囊、鵝足腱、半膜肌的攣縮和脛骨內側平臺骨的丟失,當內翻角和屈曲攣縮角之和超過 30°時,多由脛骨機械性內翻、內側股骨和脛骨關節面磨損和脛骨內側平臺塌陷及韌帶失衡共同造成。術中先松解內側側副韌帶深層和內側關節囊,必要時再進一步在骨膜下松解脛骨遠端來延長內側結構,避免在關節線水平切斷側副韌帶或半膜肌止點,以保護內側組織的袖套狀結構,術中行攣縮硬化體部纖維離斷,保留纖維的彈性部分。對術前固定性內翻畸形先松解交叉的深淺層內側副韌帶,再松解交叉的半膜肌(特別是屈曲攣縮大于 20°時),在韌帶松解前,辨別骨贅與正常骨質間白色界限,切除脛骨內側和股骨髁的骨贅。對嚴重的固定性內翻畸形通過脛骨近端平臺內側截骨(＜10 mm)、降低脛骨假體的型號及調整脛骨假體的側方位置矯正。當假體外形略小于平臺截面時,保留皮質骨,避免松質骨失去皮質骨圍箍而出現松質骨外露,產生假體塌陷,后移及外移小一號基托的平臺假體,不超出皮質骨邊緣。

對伴發的 20°內屈曲攣縮,術中摘除游離體、籽骨,切除后關節囊內纖維脂肪組織和后交叉韌帶,松解后關節囊和肌腱。對伴發屈曲攣縮超過 30°的患者,先進行膝屈側及內外側軟組織松解,再切除 3～5mm遠端股骨及脛骨前面增生骨贅,松解后關節囊,剝離腓腸肌在股骨的附著點,必要時切除數毫米近端脛骨,如仍不能糾正則改選鉸鏈式假體。

膝內翻患者多數合并脛骨內旋畸形,且隨著膝內翻的加重,脛骨內旋角度增加,影響術中固定式假體置換元件解剖參考點的選擇。由于關節退變和解剖變異大等原因,本組以股骨外髁上髁軸線作為確定股骨假體旋轉定位的標志線。因為成人小腿遠端相對近端來說有生理性外旋 15°,因此矯正小腿畸形時不能矯枉過正,形成內旋步態[6]。本組參考膝內翻程度確定脛骨假體在脛骨粗隆內側緣至中內 1/3線間的轉動位置：按 Matsui等[7]的方式,輕度內翻患者的脛骨假體旋轉定位以脛骨粗隆內側緣為準,重度則參考脛骨粗隆中內1/3線,而中度的則可以此區間中線為標志,綜合應用脛骨結節內側緣至中內 1/3線、踝中線、第 2跖骨線、脛骨前嵴線以及“浮動試驗”。

本組患者因為脛骨平臺承受異常應力和磨損,常發生增厚、硬化、象牙樣變,術中力求徹底清除骨床軟骨、纖維組織、硬化骨板或囊壁,采取植骨床上鉆幾個與髓腔相通的小孔,以利骨水泥滲透,強化固定,并保留植骨塊骨皮質于缺損的外緣,承受壓力,避免假體異常負重及剪切應力導致的骨塊吸收、骨折。對于脛骨平臺骨缺損嚴重的患者,使用延長柄假體。對脛骨內側平臺骨缺損最低點低于相對正常的外側平臺平面 15 mm以上的患者,術中脛骨平臺截骨切割定位點選擇在外側平臺的最高點,截骨深度為術中測量的外側平臺高點到內側平臺骨缺損最低點垂直距離的一半,不超過內外側副韌帶的止點。

[1] Insall JN,Dorr,ScottRD,et al.Rationale of the knee society clinical rating system[J].Clin Orthop,1989 (248)：13-14.

[2] 楊雷剛,涂忠民,周軍峰,等.成人膝大骨節病的手術治療[J].中華關節外科雜志,2009,3(4)：33-35.

[3] 涂忠民,楊雷剛,周軍峰,等.關節鏡有限清理術與關節鏡有限清理加鉆孔減壓術治療膝大骨節病療效對比[J].中國內鏡雜志,2009,15(4)：371-376.

[4] 涂忠民,楊雷剛,周軍峰,等.膝關節鏡清理并鉆孔減壓治療大骨節病骨性關節炎 [J].中醫正骨,2008,20 (9)：36.

[5] 楊雷剛,涂忠民,周軍峰,等.成人大骨節病 X線分級下的手術治療 [J].實用骨科雜志,2010,16(1)：63-66.

[6] 秦泗河,孫磊,李豐才,等.成年人小腿外旋畸形的外科治療 [J].中國矯形外科雜志,2001,8(2)：123-125.

[7] Matsui Y,Kadoya Y,Uehara K,et at.Rational deformity in varus osteoarthritis of the knee：analysis with computed tomography[J].Clin Orthop Relat Res, 2005(433)：147-151.