退變性腰椎疾病術后并發癥分析

張純,賀西京,李浩鵬,王國毓,臧全金

(西安交通大學醫學院第二附屬醫院骨二科,陜西西安 710004)

退變性腰椎疾病是腰腿痛最常見的病因,手術治療得到了普遍應用,其治療效果得到了廣泛認可,但同時也帶來了一些相應的殘余癥狀。2009年 3月至 2011年 5月,我科共開展腰椎間盤突出髓核摘除 PLIF融合內固定術 400例,62例出現術后并發癥,占 15.5%。為總結經驗,減少類似情況發生,現作回顧性分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 400例,男 256例,女 144例;年齡 35～66歲,平均 46歲。病程 2個月～3年,平均 1～2年。L4～5椎間盤突出 150例,L5S1椎間盤突出 215例,L4～5及 L5S1突出 35例。椎間盤突出后外側型 240例,中央型 115例,脫垂游離型 45例。術后住院時間 9～17d,平均 14 d。行半椎板切除術 128例,全椎板切除術 272例。均行釘棒內固定椎體間植骨 Cage融合術,其中施行單側釘棒內固定 28例,其余為雙側釘棒內固定術,術后隨訪時間平均 2年。

1.2 研究方法 按照手術方式分為 A、B兩組,A組 28例為半椎板減壓單側固定組,B組 372例為全椎板減壓雙側固定組,均行釘棒內固定椎體間植骨 Cage融合術,術后隨訪時間為 2年。主要觀察術后下肢殘余癥狀,主要包括腦脊液漏、傷口感染、健側肢體的抽痛情況及 1年后癥狀的緩解程度。統計 2組的手術時間、出血量及術前、術后 Oswestry功能障礙評分,統計數據采用 SPSS 11.0軟件包進行分析。

1.3 結果 半椎板減壓單側固定組中 3例術后健側出現劇烈的神經根刺激癥狀,再次手術探查后癥狀于 2周內緩解。全椎板減壓雙側固定組中 17例 L4～5及 L5S1椎間盤突出髓核摘除植骨 Cage融合內固定術,術后雙下肢麻木癥狀存在約 1年,經過保守治療后癥狀基本緩解;15例 L4～5椎間盤突出癥,給予髓核摘除植骨融合內固定術,術后雙下肢癥狀緩解不明顯;25例術后出現單純腦脊液漏,2例出現術后感染,其中 1例并發化膿性腦膜炎。62例殘存癥狀,除 15例 L4～5椎間盤突出癥術后雙下肢癥狀緩解不明顯外,均痊愈出院(見表 1)。半椎板單側固定組在手術時間、術中出血量和Oswestry功能評分比較上均優于全椎板雙側固定組(見表 2)。

表1 采用不同的腰椎內固定的下肢并發癥情況 (例)

表2 兩組病例手術時間、出血量及 Oswestry功能障礙情況比較

2 結 果

所有病例均取除內固定,平均時間 1年 6個月。短節段失效 5例,其余均愈合良好。3例行單側內固定者,術后健側出現劇烈的神經根刺激癥狀,再次手術探查后癥狀于 2周內緩解;17例行 L4～5及 L5S1椎間盤突出髓核摘除植骨 Cage融合內固定術,術后雙下肢麻木癥狀存在約 1年,經過保守及營養神經治療后癥狀基本緩解。15例 L4～5椎間盤突出癥,給予髓核摘除植骨融合內固定術,術后出現雙下肢癥狀緩解不明顯,且伴有發涼、麻木等癥狀,無再次手術指證,雖給予常規的保守對癥治療,但是癥狀始終難以緩解。25例全椎板減壓雙側固定術后出現單純腦脊液漏。2例出現術后感染,其中 1例并發化膿性腦膜炎,經過再次手術采用低壓脈沖槍徹底清創后均痊愈出院。

3 討 論

3.1 退變性腰椎疾患手術適應證和手術方式的選擇策略退變性腰椎疾病合并椎管狹窄、側隱窩狹窄及多節段椎間盤突出,對于這些復合因素引起的癥狀,應綜合分析,以免術中只處理單一因素而致術后效果欠佳[1]。該類手術的適應證為：a)進行性或反復發作的腰痛伴坐骨神經痛經保守治療無效;b)進行性神經功能損害;c)嚴重影響患者的日常生活且患者強烈要求手術。

目前手術方式為全椎板切除減壓椎間植骨融合內固定術、保留后柱結構的雙側半椎板開窗減壓術及半椎板減壓單側釘棒內固定術。全椎板減壓術減壓徹底,椎間融合可靠,但后柱損傷,并發癥較多,最常見的是腦脊液漏和傷口深部感染;雙側半椎板開窗減壓術保留了后柱結構,尤其適用于以黃韌帶肥厚為主要病變的腰椎管狹窄[2]。但對于嚴重的椎管狹窄,該術式的減壓效果受到影響;由于過分堅強的雙側釘棒內固定可以引起應力遮擋,加速臨近節段的退變,不利于植骨融合,所以半椎板減壓單側釘棒內固定術開始被嘗試。

手術的核心是受累神經根或硬脊膜的有效減壓,其次是建立脊柱的遠期穩定性。由于手術指證個人把握程度的不同及手術方式的不統一,一些患者術后會出現一定的并發癥,這主要包括腦脊液漏、傷口感染,但更多的是原有神經癥狀的不緩解,甚至個別的患者會出現健側肢體的神經根刺激癥狀。從本組病例隨訪來看,手術方式決定著術后并發癥的發生概率,對半椎板單側固定組和全椎板雙側內固定組比較,結果顯示相比較二者 Oswestry功能障礙指數有明顯差異,說明全椎板減壓對術后肢體功能的恢復較半側椎板減壓有一定的影響。對于退變性多節段下腰椎狹窄,當術中清除病變的椎間盤后,須進一步探查是否有椎體后緣上下、硬膜后、極外側椎間盤突出及椎間孔型突出的可能,對于 Cage置入并椎弓根螺釘加壓后須探查是否有皺褶掀起造成硬膜前方受壓的情況,這說明充分的減壓和術后療效的關系十分密切。間盤組織殘留減壓不充分,在負重下可能使椎間組織經后縱韌帶上的裂口重新突入椎管壓迫神經根、脊髓使癥狀復發[3],術后必要的康復計劃可以使手術效果得以維持。

3.2 單側椎弓根螺釘內固定的臨床意義及手術指證的把握椎間植骨融合雙側椎弓根螺釘內固定一般認為可提高融合率,也有認為應力遮擋不利于植骨融合[4],Kabins提出了相反的結論[5],Suk等[6]對單、雙側固定的療效做了前瞻性比較后認為植骨融合率和并發癥并無增加。本組 3例單側內固定者術后健側出現劇烈的神經根刺激癥狀,我們考慮都與中央型突出有關且排除了極外側突出的可能,行一側減壓,殘留對側后方的髓核組織,術后復發,是否和單側固定后椎間加壓有關?是否和不對稱受力有關?這些都無相應的文獻支持。但是經過再次手術后僅僅發現對側神經根水腫,無根性壓迫存在,所以只能用術中操作造成神經根黏連或血腫刺激解釋[7]。椎間植骨融合最常見的并發癥就是腿部癥狀,其發生率為 1%～60.1%[8],我們認為只能通過嚴格掌握手術指證來加以避免：保守治療 3～6個月以上無效、僅有單側神經癥狀的Ⅰ、Ⅱ度椎間盤退變性腰椎滑脫癥、椎間盤源性下腰痛、極外側型椎間盤突出癥、單側腰椎間盤突出伴腰椎不穩和腰椎間盤突出癥術后多次復發。

3.3 對于多種術后并發癥的分析 對于殘余的根性癥狀,我們考慮和神經根的有效減壓不夠有關。本組400例患者8.75%屬于多節段腰椎管狹窄,減壓范圍大于 2個全椎板,小關節突切除范圍大于 80%,存在醫源性腰椎不穩。而此術式引起脊柱后柱完全破壞,是應用內固定重建脊柱穩定性的適應證。但大多數的關節突關節已破壞,加之椎弓根釘置釘時未常規攻絲,椎弓根爆裂也可能是引起神經根刺激的原因之一。即使椎間融合很好,但決定療效的仍然是神經根的有效減壓,重點應是神經根管和側隱窩的減壓,而不僅僅是中央椎管減壓,過多中央節段的減壓只能導致脊柱不穩定。但是我們考慮,對于單側神經根管狹窄者,不必行全椎板減壓,不破壞后柱結構,單純行小范圍開窗足以達到顯露空間。

關于術后深部感染,發生率為 1%～6.75%[9],本組的感染率為 2%,而腦脊液漏是常見原因[10,11],其中 1例于術后第 8天拔出引流管后出現了嚴重的化膿性腦膜炎,培養無細菌,但其無任何感染的前驅癥狀,僅僅表現為血像驟升,腦脊液蛋白 2 308mg/dL,糖 0.57mmol/L,氯 11.1mmol/L,結果為嚴重的椎管內感染,且一度出現一側肢體癱瘓,后經過二次手術取出內固定系統,并靜脈滴注羅氏芬(頭孢曲松鈉) 14d后患者一般情況完全好轉,癱瘓肢體肌力恢復至 4級,腦脊液常規和生化檢查轉至正常。分析其原因有：a)敷料滲濕未及時更換;b)每日更換引流管時未嚴格遵循無菌原則; c)頭低腳高位可致細菌逆行移位;d)對于突然出現昏迷的,不應簡單認為是腦脊液漏引起的低鈉血癥,應該特別警惕椎管內感染的可能,注意檢查腦膜刺激征,結合血常規,應立即診斷椎管內感染,請神經內科會診,搶救生命。國內李宏偉[12]通過對 541例脊柱內固定手術患者的臨床資料進行回顧性分析,結果表明術后感染的發生與手術時間、失血量呈正相關,并行細菌學培養證明脊柱內固定手術感染與術中接種和污染有關。本組出現感染的手術時間均大于 2h,說明手術時間長,傷口暴露時間長,傷口污染機會大,感染概率增加。我們的體會是對于嚴重感染的病例,為了控制感染,尤其是為了搶救生命,更為了避免嚴重的醫療糾紛,要痛下決心取出內固定,這樣抗感染治療才有根本保證。對于那些手術時間大于 3 h且出血大于 2 000 mL的患者,盡可能采用低速脈沖槍沖洗術區,這樣可以防止組織碎屑殘留,預防術后感染。

3.4 關于神經根損傷 腰椎間盤手術,神經根損傷是最嚴重的手術并發癥。椎間盤鏡手術[13]致神經根損傷多由過度牽引神經根、槍鉗反復刺激以及操作失誤誤傷神經根所致。本組術中未發生神經根損傷,但由于多節段的椎間盤突出,處理椎間隙時長時間的牽拉可能會造成神經根的水腫。為了防止術中損傷神經根,應特別注意：a)咬除側隱窩骨質和黃韌帶時先用神經剝離子探查側隱窩,探清神經根位置,常規在神經剝離子保護下減壓;b)牽拉硬脊膜應輕柔用力,牽拉時間不應太長,注意間歇松弛神經根;c)切除椎間盤時應嚴格遵守“看見神經根再切開纖維環”的原則。安放椎間融合器時如果合并椎管靜脈叢出血,手術時間將延長,導致雙側神經根牽拉明顯加重,我們已經嘗試顯露后先行電凝纖維環表面的靜脈叢止血,本組 1例殘存癥狀可能與此有關。而本組的另外 5例僅僅行椎間盤髓核摘除并內固定后術前癥狀不能緩解,我們考慮是否和植骨顆粒滑移入神經根管有關?這要求我們對普通的植骨方式進行改良以確保植骨融合而不致發生相應的并發癥,如經過關節突關節的輔助確切植骨等。

此外,表 1可以明顯看出全椎板減壓并放置 Cage后,無論從術后感染的發生率,還是術前癥狀的緩解率以及殘存癥狀的改善方面都需要重新思考,我們要力求在術前診斷確切的前提下,以恢復患者生活質量尤其是以解決患者的主訴癥狀為首選解決方案。

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