椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床路徑實施效果分析

彭曉偉,張改英

(石家莊市中心醫院骨科,河北 石家莊 050011)

為了推動公立醫院改革,規范醫生的診療行為,提高診療質量和效率,降低患者醫藥費用負擔,衛生部于 2009年組織制定了 22個專業 112個病種的臨床路徑,并要求于 2010年起在全國的公立醫院試行臨床路徑管理。在衛生部頒布的《椎間盤突出癥臨床路徑》的基礎上,本院骨科開發了椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床路徑,并于 2010年 10月開始在本院骨科正式實施。該文對本院椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床路徑實施效果和變異情況進行科學分析,以期為該臨床路徑的完善和普及提供依據。

1 資料與方法

1.1 實驗對象及分組

1.1.1 實驗對象的納入和排除標準 a)納入標準：第一診斷為腰椎間盤突出癥;通過椎間盤鏡行椎間盤切除術;如患有其他疾病,住院期間不需要進行特殊處理;未合并腰椎管狹窄及腰椎不穩定。b)排除標準：腰椎間盤突出癥診斷不明確的患者;經過嚴格的正規非手術治療有效的患者;存在尿便障礙或單根神經麻痹,需要進行急診手術的患者。

1.1.2 實驗對象的分組 將研究對象分成實驗組和對照組兩個組別。a)實驗組：本院骨科 2010年 10月至 2011年 9月期間收治的符合納入和排除標準的住院患者為實驗組,共128例。其中男 73例,女 55例,年齡 26～59歲,平均 38歲。b)對照組：本研究采取歷史對照的方法設立對照組。為了提高對照組與實驗組的可比性,按照類配對設計的原則,選擇2009年 10月至 2010年 9月期間收治的 91例腰椎間突出癥患者作為對照組,其中男 57例,女 34例,年齡 21～57歲,平均 36歲。

1.2 實驗方法

1.2.1 實驗組住院患者的診療方法 實驗組住院患者采用椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床路徑。臨床路徑的開發和實施過程如下：在借鑒衛生部 2009年頒發的《椎間盤突出癥臨床路徑》的基礎上,按照循證醫學思想,通過查閱文獻、回顧總結本院住院病歷、相關專家論證與完善等方法,并經過臨床應用且反復修改和完善,最終制定出椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的標準住院流程、臨床路徑(包括醫師和患者兩個版本)和實施方案。而后,經過本院骨科全體醫護人員的培訓,進入臨床路徑的實施階段。實驗組患者實行臨床路徑管理,嚴格按照臨床路徑表格進行診治直至患者出院。

1.2.2 對照組住院患者的診療方法 對照組的住院患者按傳統的診療模式進行常規診療活動,醫護人員對整個診治過程實行無干預處理,直至患者出院。

1.3 臨床路徑實施效果的測量指標 測量臨床路徑實施效果的主要指標包括患者的住院天數、住院費用(包括住院總費用及藥費、手術費、檢查化驗費、治療費和其他費用等各分項費用)、患者對醫護工作的滿意度、日本骨科協會評分(Japanese orthopaedic association,JO A)改善情況(JO A評分方法采用計分制進行觀察,主要包括自覺癥狀、臨床檢查和日常生活活動 3部分)。

1.4 分析方法 本研究收集的所有資料錄入 Excel數據庫,并用 SPSS 12.0軟件進行統計學處理。臨床路徑組和傳統治療組之間住院天數和住院費用的假設檢驗采用t檢驗,患者滿意率和 JOA評分改善率的假設檢驗采用i2檢驗。

2 結 果

2.1 臨床路徑組與傳統治療組住院患者的均衡性分析 在本研究中,臨床路徑組住院患者 128例,其中男性 73例(57%),女性 55例(43%),平均年齡(38.0±12.2)歲;非臨床路徑組住院患者 91例,其中男性 57例(63%),女性 34例(占 47%),平均年齡(36.3±11.4)歲。i2檢驗和 t檢驗表明,兩組的性別構成、年齡差異均無統計學意義,而且兩組的病情嚴重程度差異也無統計學意義。因此,可以認為臨床路徑組與傳統治療組的住院患者具有較好的可比性。

2.2 臨床路徑組與傳統治療組住院患者的住院天數與費用比較分析 由表 1可見,臨床路徑組患者的住院天數、手術前住院天數、手術后住院天數較傳統治療組患者分別減少4.4d、1.9d和 2.5d,且差異均有統計學意義(P＜0.05)。因此,可以認為臨床路徑的實施可以有效縮短腰椎間盤突出癥患者的住院時間。

表1 臨床路徑組與傳統治療組的住院天數比較分析(d)

由表 2可見,臨床路徑組患者的住院總費用、手術費、藥用、檢查化驗費、治療費和其他費用較傳統治療組患者分別減少 1 773元、425元、514元、213元、177元、444元,且差異均有統計學意義(P＜0.05)。因此,可以認為臨床路徑的實施可以有效減少腰椎間盤突出癥患者的住院費用。

表2 臨床路徑組與傳統治療組的住院費用比較分析(元)

本研究采用變異系數來比較和分析臨床路徑組與傳統治療組患者住院天數和住院費用的變異程度。由表 3可見,臨床路徑組患者住院天數、術前住院天數、術后住院天數,住院總費用、手術費、藥用、檢查化驗費、治療費和其他費用的變異系數均較傳統治療組大大下降。因此,可以認為臨床路徑的實施可以有效降低腰椎間盤突出癥患者住院天數和住院費用的變異程度。

表3 臨床路徑組與傳統治療組的住院天數和費用變異系數比較分析(%)

2.3 臨床路徑組與傳統治療組住院患者的滿意率和 JOA評分改善率比較分析 由表 4可見,臨床路徑組腰椎間盤突出癥住院患者的滿意率(97%)高于傳統治療組(90%),且差異具有統計學意義。臨床路徑組腰椎間盤突出癥住院患者的JOA評分改善率(81%)高于傳統治療組(69%),且差異具有統計學意義。因此,可以認為臨床路徑的實施有效提高了腰椎間盤突出癥患者的滿意率和 JO A評分改善率。

2.4 臨床路徑的變異分析 在實施臨床路徑的 128例腰椎間盤突出癥住院患者中,有 26例發生了變異。從變異結果的性質來看,3例屬于正性變異,即計劃好的診療服務項目或結果提前進行或完成;23例屬于負性變異,即計劃好的診療服務項目或結果推遲進行或完成。從變異產生的原因來看,3例正性變異中,1例主要因為患者為青年男性,身體素質好,術后積極配合康復訓練,提前出院;2例主要因為患者來自農村,家庭經濟狀況較差,自行要求減少化驗項目和提前出院。在 23例負性變異中,4例主要因為醫院內參與臨床路徑的相關科室之間出現了溝通障礙,致使患者不能按計劃出院,致使住院時間延長;11例主要因為患者年齡較大、身體素質較差導致增加診療服務項目,住院時間延長;4例主要因為醫護人員未嚴格按照臨床路徑表的內容為患者實施醫療、護理等;4例主要因為患者本人主動要求增加臨床路徑外的檢查化驗項目和藥物種類。

表4 臨床路徑組與傳統治療組的患者滿意度與 JO A評分比較(%)

3 討 論

3.1 臨床路徑的實施能有效降低住院天數和住院費用 理論表明,臨床路徑的實施可以提高診療工作的規范性和合理性,減少不必要的診療服務項目,從而提高醫療服務效率,最終實現改善醫療質量和控制醫療費用的目的[1]。本研究表明,腰椎間盤突出癥臨床路徑的實施有效縮短了住院天數,且有效降低了住院費用。

3.1.1 臨床路徑對住院天數的影響 腰椎間盤突出癥臨床路徑實施以后,醫護人員提供的診療服務規范性得到了加強,患者的術前準備時間和術后恢復時間得以縮短,而且變異程度也顯著下降。臨床路徑的實施減少了醫護人員診療服務工作的隨意性,醫療行為更加規范、合理。此外,醫院通過臨床路徑的實施使人力資源的配置更加合理,比如主管醫師之間更加合理分配收治患者的數量以及不同病情嚴重程度的患者比例,有效避免了人力資源的浪費,提高了工作效率,縮短患者的住院時間,提高病床周轉速度。

3.1.2 臨床路徑對住院費用的影響 研究發現,臨床路徑實施后,住院費用及各項費用大大下降,而且由于臨床路徑對各個診療環節的嚴格控制,住院費用的變異程度也明顯降低,表明了臨床路徑的實施可以實現降低醫療費用的作用。進一步研究發現,臨床路徑組藥品費用的減少,主要原因是本院采取了多種措施控制醫生的不合理用藥行為,患者在住院期間嚴格按照衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》使用抗生素,使得藥品費用得到了大幅度下降。另外,臨床路徑組患者住院期間檢查檢驗費用的下降主要因為只是部分檢查化驗項目移到了住院前完成,而術前的常規檢查化驗并沒有減少。這樣一來,就減少了患者在住院期間的等待手術天數,從而縮短了住院天數,提高了病床周轉效率。因此,臨床路徑的實施既降低了住院檢查化驗費用,又縮短了術前檢查時間,提高了診療效率。臨床路徑組患者手術費用的減少主要是因為減少了一次性手術耗材,同時也選擇了最合適、最有效的麻醉方式,從而有效控制了麻醉費用,使手術總費用明顯降低了。

3.2 臨床路徑的實施可以有效提高醫療質量 研究發現,臨床路徑的實施提高了 JO A評分改善率,說明臨床路徑提高了醫療質量。臨床路徑的實施充分體現了循證醫學的理念,遵循了持續醫療質量改進的管理原則。因此,臨床路徑的實施保證了診療服務的前瞻性、科學性、系統性和整體性[2]。臨床路徑實施后,使醫護人員的診療工作有章可循,它可以提醒醫護人員什么時間應該做什么,怎樣做,有利于提高醫療質量,減少醫療差錯現象的發生。

3.3 臨床路徑的實施可以有效改善患者滿意度 臨床路徑實施以后,護士為進入路徑的每位住院患者發放了“患者版臨床路徑”,使患者清楚地了解了全部的治療、護理工作,以及患者家屬應如何配合醫護工作。這樣一來,大大提高了患者及家屬在治療、康復過程中的主動參與能力,使患者能主動參于醫護人員的治療和護理工作,有效消除了患者的緊張情緒,維護了患者對診療工作的知情權,也較好地發揮了對醫療全過程的監督作用。在診療過程中,如遇到特殊情況,需在治療方案上稍做調整,醫護人員將變異情況及時告知患者,及時與患者溝通和交流,從而達到了提高患者滿意度的目的[3]。

3.4 應重視和處理臨床路徑實施中的各種變異 理論和實踐表明,在臨床路徑實施過程中,發生各種變異是很正常的現象。需要注意的是,一定要重視記錄、分析和處理臨床路徑實施中的各種變異[4]。患者一旦發生了變異,醫護人員一定要及時、完整的記錄變異情況,且要召開相關人員會議,分析變異性質和變異產生的原因。針對正性變異,要找出其合理性并作為改進臨床路徑的主要依據。負性變異應詳細分析原因,根據變異產生的原因分成可控和不可控變異兩類,并針對可控變異提出有效的控制措施,避免類似情況再次發生。

3.5 本文采用分析方法的適用性及局限性分析 本研究發現臨床路徑的實施導致住院患者的住院天數和住院費用變異程度下降,方差齊性檢驗表明臨床路徑組與傳統治療組的住院天數和住院費用的方差不齊,盧[1]、齊德廣[5]、夏燕玲[6]等人的多項研究也有同樣發現,這也意味著兩組的假設檢驗不能采取兩組獨立樣本的 t檢驗,需要應用t′檢驗。然而盧、齊德廣、夏燕玲等人在各自的研究中,均錯誤地采用了兩組獨立樣本的 t檢驗來比較臨床路徑組和非臨床路徑組的住院天數和住院費用。本研究采用了 t′檢驗,得到的結果和結論更加科學可靠。

由于本院骨科于 2010年 7月開始試行椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床路徑,凡是符合臨床路徑納入和排除標準的住院患者基本上都應用了臨床路徑,所以較難找到具有可比性的同期對照病例。因此,本研究采用了歷史對照的研究方法,但由于歷史對照研究方法固有的缺陷,導致本研究的效度受到一定挑戰。為了更科學的評價椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥臨床路徑的實施效果,如果條件允許,盡可能采取隨機對照實驗設計類型。

[2] 秦杰,李振宇,李麗霞.腰椎間盤突出癥后路椎間盤鏡手術臨床路徑的開發研究 [J].中醫研究,2007,19 (7)：11-13.

[3] 鄧玉宏,王忠,馬利.腰椎間盤突出癥椎鏡手術臨床路徑實施后患者滿意度變化的研究 [J].農墾醫學, 2010,2(4)：330-332.

[4] 韓榮云.臨床路徑管理模式在腰椎間盤突出癥患者中的應用 [J].山東醫藥,2005,45(15)：64.

[5] 齊德廣,秦銀河,李書章.臨床路徑在部分腰椎間盤突出手術患者中的應用[J].中國醫院,2003,7(3)：32-33.

[6] 夏燕玲.臨床路徑在腰椎間盤突出癥手術治療患者中的應用效果評價[J].齊齊哈爾醫學院院報,2011,32 (17)：2876.