退變性腰椎管狹窄癥的手術治療

王浩,林欣,劉寶戈

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院,北京 100050)

退變性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)是由于腰椎管結構的異常狹窄而引起的相應神經結構受損的病理狀態。DLSS的病理改變為腰椎間盤退變、椎體及關節骨贅、黃韌帶增生肥厚和節段性不穩定及椎體移位等。主要臨床表現為腰腿疼痛和神經源性間歇性跛行。當有嚴重神經根癥狀和體征,尤其有多根損害時,經保守治療無效時需手術治療。我院自 2003年 1月至 2011年 1月手術治療 DLSS患者 185例,經術后隨訪取得了比較滿意的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 185例,男 85例,女 100例;年齡 35～79歲,平均 62歲。病程 1.5～60個月,平均 15個月。主要臨床表現為神經源性間歇性跛行、神經根壓迫癥狀及體征、馬尾神經損害體征、直腿抬高試驗常陰性。

1.2 影像學檢查 所有患者術前均常規行腰椎 X線片(包括腰椎正側位和過屈過伸位)、CT平掃加矢狀位重建及M RI檢查。其中神經根管狹窄6例,中央管狹窄 179例;單節段狹窄者 96例,雙節段狹窄者 55例,3個節段狹窄者 34例;合并節段性不穩定者 21例,退變性Ⅰ～Ⅱ度滑脫者 24例,側彎和后凸者 11例。

1.3 手術方法 全部病例均行手術治療。手術過程在全麻下進行,患者取俯臥位,腹部墊空,腰椎前屈。根據 X線片及體表標志確定病變節段棘突間隙位置。常規碘酒酒精消毒、鋪巾,貼手術膜。于病變間隙行后正中切口。單純開窗減壓：切開皮膚、皮下組織和狹窄側腰背筋膜,電刀剝離椎旁肌,紗布填塞止血。椎板拉鉤牽開椎旁肌,暴露椎板。清除椎板間隙黃韌帶淺層,暴露黃韌帶。以小刀沿下位椎體椎板上緣切開黃韌帶。以刮匙自上位椎體椎板下緣刮下黃韌帶,可見硬膜外脂肪。以椎板咬骨鉗及骨刀小心切除上位椎體椎板下部及側方的黃韌帶,及部分小關節內側部,開窗 2.0cm×1.0 cm。以兩把神經剝離子探查硬膜及神經根并分離其周圍黏連帶,將神經根及硬膜拉向內側,切除突出的椎間盤。探查椎管內及神經根管,徹底減壓至證實通暢無異物。后路全椎板切除減壓、椎弓根系統內固定、椎體間和 /或后外側植骨融合術：切開皮膚、皮下組織和棘上韌帶,電刀剝離雙側椎旁肌,暴露雙側椎板、椎板間隙及關節突關節。于病變節段雙側椎弓根鉆孔,插入克氏針,透視證實位置滿意,擰入椎弓根螺釘。切除病變節段椎體棘突、椎板和雙側上、下關節突內側半,使椎管及神經根管徹底減壓,將切除的椎板、棘突剔除軟組織后咬碎備用。將兩根鈦棒預彎后與雙側螺釘分別連接,以復位鉗提拉復位,適度撐開后暫時擰緊螺帽,透視證實完全復位。探查并暴露硬膜囊及雙側神經根,松解硬膜外及神經根的黏連帶,將神經根牽向對側,從雙側切除椎間盤,然后以環狀刮匙處理終板。對于椎體間融合(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)者：將適量碎骨植入椎體間壓實后,置入以碎骨填充的 2枚椎體間融合器,透視證實 Cage位置、固定滿意。雙側椎弓根釘加壓后擰緊各螺帽。對于后外側植骨融合(posterolateral lumbar fusion,PLF)者：植骨床處理好后,將碎骨植入雙側小關節外側及橫突間,外敷明膠海綿。確認椎管內靜脈叢無出血,沖洗,神經根及硬膜表面放置明膠海綿。另切口放置負壓引流管 1根,清點器械紗布無誤后,縫合腰背筋膜,皮下組織,皮內縫合皮膚,術畢。

1.4 術后處理 全麻術后常規護理,所有患者術后均常規行抗炎、脫水及激素治療。觀察神經癥狀和體征變化。鼓勵患者翻身、活動四肢,預防下肢血栓形成。引流量小于 50 mL時拔除引流管,復查腰椎術后 X線片。術后 7d下床活動,行椎弓根釘棒系統內固定的支具保護 3個月,期間行腰背肌功能鍛煉。出院前行 X線、CT、M RI檢查,以證實手術減壓效果。術后定期復查。

1.5 療效評價 根據日本整形外科協會 (Japanese orthopaedic association,JO A)腰腿痛評分系統進行評定[1],主觀癥狀 9分,其中包括下腰痛 3分,腿部的疼痛或麻木感 3分,步態 3分;臨床體征 6分,其中包括直腿抬高試驗 2分,感覺障礙 2分,運動障礙 2分;膀胱功能 6分。手術后改善率= [(術后評分-術前評分)÷ (15-術前評分)]×100%。療效評定標準,優：改善率 75%～100%;良：改善率 50%～74%;可：改善率 25%～49%;差：改善率小于 25%。

2 結 果

本組 185例患者隨訪 8～72個月,平均 19.5個月。根據JOA腰腿痛 15分法進行評分,單純開窗減壓組：術前平均4.1分,術后平均 12.6分,平均改善率 77.9%;后路全椎板切除減壓、后外側植骨融合、內固定組：術前平均 3.8分,術后平均 12.6分,平均改善率 78.8%;后路全椎板切除減壓、椎體間植骨融合、內固定組：術前平均 3.6分,術后平均 12.7分,平均改善率 79.5%;優 45例,良 120例,可 20例,優良率為 89.2%。本組無癥狀加重病例,術后發生腦脊液漏 6例,術后 5～6d引流液顏色變淡后拔除引流管,給予深部縫合一針,加壓,俯臥位臥床 1周后很快閉合。術后復查X線片顯示內固定位置良好,M RI顯示硬膜囊無壓迫。術后 3～6個月復查,無內固定斷裂并發癥。典型病例影像學資料見圖 1～2。

3 討 論

圖1 術前腰椎 M RI/CT示 L4～5、L5S1椎管狹窄

DLSS是由于腰椎間盤突出、椎體及關節突骨贅內聚、黃韌帶增生肥厚和節段性不穩定及退變性滑脫等椎管結構的異常而引起的神經根、馬尾神經受損而產生的一系列癥狀和體征。其中椎間盤突出是腰椎管狹窄癥發病的始動因素,又是癥狀加重的重要因素。根據狹窄的部位分為中央管狹窄和神經根管狹窄,分別壓迫馬尾神經和相應的神經根。從病理解剖學角度來看,腰椎管狹窄多數呈節段性,整個腰椎管狹窄實為少見,兩個相鄰椎骨的連接部,即上、下位椎骨之間,包括關節突關節、椎間盤、黃韌帶及上、下椎板連接部,具有運動和穩定功能,是最易發生退變的部位[2]。本組 185例患者腰椎管狹窄的水平即發生于此連接部。其中單節段狹窄者96例,雙節段狹窄者 55例,3個節段狹窄者 34例。

圖2 術后腰椎正側位 X線片示后路 L4～5全椎板切除減壓、后外側植骨融合內固定,L5S1左側椎板開窗、神經根管減壓

DLSS的主要臨床表現為神經源性間歇性跛行,即持續站立或行走后出現神經功能障礙,經過 10～20 min的休息后可以緩解,而再次行走后又重復出現。其特點是彎腰癥狀緩解,騎車不受影響。神經源性間歇性跛行病理生理機制為站立或行走時腰椎生理前凸加大,致使硬膜囊出現皺褶,同時后方黃韌帶松弛,二者共同對馬尾神經產生壓迫而出現神經源性間歇性跛行;當站立行走時,神經根及神經節對血供的需求加大,而狹窄的結構可使血管的供血能力得到抑制,從而產生神經源性間歇性跛行。神經根壓迫癥狀可以是單根或多根,單側或雙側;馬尾神經損害表現為鞍區感覺異常和大小便無力等;直腿抬高試驗常為陰性;患者有時只有癥狀而無體征,此時患者神經癥狀的分布區域對確定責任節段非常重要。

DLSS由于很少突然加重,且常有間隙的緩解期,延期的手術治療并不會明顯影響患者的手術療效。因此理論上,所有的患者都可以先采用保守治療,如無效再手術。手術適應證：有圓錐或馬尾神經損害;有嚴重神經根癥狀及體征,尤其有多根損害時,經保守治療無效;有明顯根性癥狀而臨床難以查到體征時,如癥狀持續 6個月保守無效時,也可以考慮手術,但前提是神經根的壓迫與患者主訴的癥狀有良好的對應關系;有嚴重下腰痛而神經根壓迫癥狀表現為中等程度時,影像學檢查有明顯神經壓迫時可以考慮手術。當患者主訴模糊而神經損害的癥狀體征不典型、影像學檢查只見硬膜囊的壓迫,以及單純腰痛無明顯腿痛時應慎重手術。手術禁忌證：全身情況不佳或伴有嚴重的其他系統疾病不能耐受手術者;影像學檢查存在腰椎管狹窄而無任何臨床表現,或臨床表現與此完全無關。

DLSS手術目的是責任節段減壓,解除神經根和馬尾神經的壓迫,重建腰椎的穩定性,緩解患者的腰腿痛癥狀。目前臨床上,手術方法選擇仍存在爭議。本組單純開窗減壓手術適應證為高齡患者以間歇性跛行為主要癥狀,不伴有明顯的脊柱失穩以及神經根管狹窄者。中央管狹窄以全椎板切除減壓為主。本組 DLSS融合的指證為腰椎有節段性不穩定;退變性滑脫、側彎、后凸和術中減壓導致的結構缺損等[3]。其中后外側植骨融合指證為老年患者合并骨質疏松或其他并發癥不能耐受長時間手術者;大于兩個以上節段的固定融合。椎體間融合的指證為Ⅱ度或以上滑脫復位后、峽部不連性滑脫、椎間隙無明顯變窄者。在融合術的基礎上進行內固定,有助于重建脊柱穩定性及提高脊柱融合率,原則上應盡量采取短節段固定。對 DLSS合并退變性滑脫者手術目的是減壓,如果滑脫尚未穩定或自發性融合,應盡量予以復位,但不刻意追求解剖復位,而是適度復位,有利于植骨融合;對于合并退變性側彎者盡量采用有限短節段融合和固定[4];只對產生臨床癥狀和體征的責任節段進行減壓,而對無臨床癥狀和體征的腰椎管狹窄節段不做預防性減壓。術后平均改善率分別為：單純開窗減壓手術 77.9%;后路全椎板切除減壓、后外側植骨融合、內固定手術 78.8%;后路全椎板切除減壓、椎體間植骨融合、內固定手術 79.5%。優 45例,良 120例,可 20例,差 0例,優良率為 89.2%,均獲得了滿意的臨床療效。

腦脊液漏是 DLSS手術常見的并發癥。處理和預防的關鍵是術中盡可能修補破損硬膜,緊密縫合切口各層,抬高床尾,術后及早拔除引流管,預防蛛網膜下腔和刀口感染和電解質紊亂。本組術后發生腦脊液漏 6例,經處理后均很快閉合。術后及時軸向翻身防止切口皮膚壓傷;積極行足背伸和直腿抬高等四肢活動,應用抗凝藥物,預防血栓形成,防止肺栓塞;無血腫壓迫而二次手術的并發癥。

本研究結果表明,根據 DLSS患者癥狀、體格檢查和影像學檢查結果,確定狹窄的部位和責任節段,明確腰痛與退變性側彎的關系。對神經根管狹窄者,采用單純開窗減壓;對中央管狹窄者,采用全椎板切除減壓、椎體間植骨融合和/或后外側植骨融合、椎弓根系統內固定,尤其是對于合并腰椎節段性不穩定、退變性滑脫、側彎和后凸者,可獲得滿意的手術療效。

[1] Satomi K,Hirabayashi K,Toyama Y,et al.A clinical study of degenerative spondylolisthesis Radiographic analysis and choice of treatment[J].Spine,1992,17 (11)：1329-1336.

[2] 高金亮,孫剛,劉新宇.腰椎管狹窄癥的解剖學基礎與病理機制研究 [J].醫學綜述,2007,13(4)：285-287.

[3] Johnsson KE,Redlund-Johnell I,Udé n A,et al.Preoperative and postoperative instability in lumbar spinal stenosis[J].Spine(PhilaPa1976),1989,14 (6)：591-593.

[4] Weinstein JN,Tosteson TD,Lurie JD,et al.Surgical versus nonoperative treatmentforlumbarspinal stenosis four-year results of the spine patient outcomes research trial[J].Spine(PhilaPa 1976),2010, 35(14)：1329-1338.