欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)戶參加新農(nóng)合制度的影響因素研究——以甘肅為例*

魏寧寧，劉紅芹，修卿善

(蘭州大學 管理學院，甘肅 蘭州 730000)

為了降低疾病風險帶給民眾的經(jīng)濟損失，各國政府都推行了各種形式的醫(yī)療保障制度。對農(nóng)村人口占多數(shù)的我國而言，在農(nóng)村尤其是欠發(fā)達地區(qū)建立普遍覆蓋又行之有效的醫(yī)療保障制度有著重要的政治和經(jīng)濟意義。我國農(nóng)村目前實施的醫(yī)療保障制度主要是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。截至2009年，該制度的全國平均參合率已達到了95.5%，并在一定程度上確實對農(nóng)戶起到了分散疾病風險和降低經(jīng)濟負擔的作用。但不少研究也表明新農(nóng)合制度在實際運行中還存在諸多問題，尤其是在欠發(fā)達地區(qū)［1］。本文通過收集欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)戶參加新農(nóng)合制度的相關(guān)數(shù)據(jù)，對農(nóng)戶是否參加新農(nóng)合制度的影響因素進行了歸集和分析，以期能尋找到提升農(nóng)戶參合意愿的路徑，最終激勵新農(nóng)合制度的高效運行。

一、欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)戶醫(yī)療保險選擇行為的理論分析

在我國農(nóng)村，農(nóng)民在對抗疾病風險時往往有兩種選擇:一是參加政府推行的醫(yī)療保險制度;二是求助于非正式風險分擔機制。所謂非正式風險分擔機制是基于我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的長期缺失而在農(nóng)戶之間形成的一種以家族為網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建的對抗疾病風險的機制。農(nóng)戶不但可以在家庭內(nèi)部分散和消化疾病風險，更可以與其他家庭組成更大的風險池以各種形式達到互助共濟的目的。對于農(nóng)戶而言，是參加政府推行的正式醫(yī)療保險制度還是利用此種長期形成的非正式風險分擔機制，主要取決于哪種機制帶給農(nóng)戶的預期效用更大。醫(yī)療保險需求理論認為，保險的獨特性就表現(xiàn)在醫(yī)療保險合同的不確定性，消費者購買保險服務是否會得到醫(yī)療補償，主要取決于參保人在合同期間的身體狀況。因此，醫(yī)療保險的需求分析是消費者在不確定情況下做出選擇行為的分析，遵循的是預期效用最大化原則。對于作為消費者的農(nóng)戶而言，在是否購買保險這個問題上做決策時，農(nóng)戶總是不斷嘗試做出不同選擇時的預期效用［2］。農(nóng)戶作為消費者，面臨著兩種選擇:一是付費購買醫(yī)療保險以避免存在一定可能性的患病狀況而帶來的損失;二是自我保險，雖不需要付費，但如果患病可能將蒙受更大的損失。農(nóng)戶往往結(jié)合自己的實際狀況對比這兩種選擇的預期效用來確定如何行動能使自己獲得較高的效用水平［3］。

那么，農(nóng)戶、尤其是欠發(fā)達地區(qū)的農(nóng)戶會怎樣選擇;欠發(fā)達地區(qū)的特殊性是否會影響到農(nóng)戶的選擇。針對上述問題，本文對欠發(fā)達地區(qū)新農(nóng)合制度運行中的特殊性進行了分析。欠發(fā)達地區(qū)指的是經(jīng)濟發(fā)展水平相對落后、各項社會事業(yè)在總體上處于滯后地位的地區(qū)或區(qū)域，這些地區(qū)往往受到地理環(huán)境、歷史或觀念等條件的限制而在特定時期、特定空間范圍內(nèi)發(fā)展程度低或者發(fā)展不充分［4］。在新農(nóng)合制度的實施過程中，欠發(fā)達地區(qū)由于普遍存在著各級政府財政籌資能力低下、農(nóng)民付費能力偏低、醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)護人員供給不足等問題而成為全國醫(yī)療保障制度發(fā)展中的短板。

欠發(fā)達地區(qū)新農(nóng)合制度的運行過程主要涉及三方主體，即農(nóng)戶、政府和醫(yī)療機構(gòu)。對于欠發(fā)達地區(qū)的農(nóng)戶而言，由于經(jīng)濟收入和開放程度很低，農(nóng)戶對新農(nóng)合制度的相關(guān)政策認知不足且參合意愿不強。對于欠發(fā)達地區(qū)政府而言，其對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和管理都表現(xiàn)出較低的效率。另外，地方政府對資金的管理能力不足也影響該主體貫徹新農(nóng)合制度的力度，如資金到位的周期長、籌資成本大、對新農(nóng)合基金的利用和基金監(jiān)管能力不足等。對于欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)而言，普遍呈現(xiàn)出醫(yī)療資源匱乏、配置不合理的現(xiàn)狀。高技術(shù)醫(yī)療人才的缺乏、醫(yī)療信息不暢和醫(yī)療設(shè)備陳舊等都是欠發(fā)達地區(qū)運行新農(nóng)合制度中的硬性約束。

綜上所述，欠發(fā)達地區(qū)新農(nóng)合制度的三方主體面臨著自身的各種問題，而當這些問題交互在一起的時候，則會在新農(nóng)合制度中形成更為復雜的相互影響系統(tǒng)。首先，農(nóng)戶自身的認知局限和欠發(fā)達地區(qū)政府較低的管理能力都會降低農(nóng)戶自愿參合意愿。其次，欠發(fā)達地區(qū)由于地方政府籌資和管理能力的限制使得新農(nóng)合補償不及時或補償額度太低，從而使得農(nóng)戶無法體會到制度優(yōu)越性，參合意愿下降。再次，參合農(nóng)戶也會因為欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療供給能力不足而感到在新農(nóng)合制度中實際受益不足，導致農(nóng)戶的理性選擇傾向于不參加新農(nóng)合制度。而農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的低利用率會加劇其資金不足的情況，從而導致這一問題陷入累積因果循環(huán)的僵局。最后，新農(nóng)合參合率不高會違背新農(nóng)合制度作為醫(yī)療保險的大數(shù)原則，直接導致保險資金運行中風險性加大、保障力度不足等問題出現(xiàn)。可見，各主體之間相互交錯的影響因素使得新農(nóng)合制度在欠發(fā)達地區(qū)實行起來尤其困難，單個因素與其他因素組合往往形成制度運行的更大阻力。

二、農(nóng)戶醫(yī)療保險選擇行為的影響因素

從農(nóng)戶是否愿意參加新農(nóng)合制度來看存在三種情況:一是農(nóng)戶對新農(nóng)合政策認知程度較高，風險意識較強，愿意通過新農(nóng)合制度來分擔疾病經(jīng)濟風險;二是農(nóng)戶不愿意參加新農(nóng)合制度;三是農(nóng)戶雖然參加了新農(nóng)合制度，繳納了參合費用，但參加新農(nóng)合并不是為了分擔疾病經(jīng)濟風險，而是由于如行政手段強制、維護與村鎮(zhèn)干部的關(guān)系、從眾心理等其它原因才參加。因此，本文對欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)戶參加新農(nóng)合制度的影響因素進行如下假設(shè):

假設(shè)1:農(nóng)戶自身的情況對農(nóng)戶參合意愿有一定的影響。首先，農(nóng)戶的經(jīng)濟狀況直接影響其支付能力，貧困農(nóng)戶可能沒有支付保費的能力，也可能由于收入低而不愿支付保費。因此，農(nóng)戶參保所繳納的保費占其家庭收入的比率對農(nóng)戶是否參加新農(nóng)合制度是一個重要因素。其次，由于參保后能否獲得補償取決于參保人在投保期間是否患病，因此農(nóng)戶對自身健康狀況的了解和判斷是他做出決策時會考慮的因素之一，身體狀況越差的人群越傾向于參加新農(nóng)合制度。另外，農(nóng)戶的年齡、受教育程度和職業(yè)等人口特征也會影響到農(nóng)戶對醫(yī)療保障制度的理解和對待疾病風險的態(tài)度，從而影響到農(nóng)戶是否購買保險的決策。

假設(shè)2:目前實行的醫(yī)療保障制度是影響農(nóng)戶參合意愿的因素之一。對農(nóng)戶而言，對目前實行的新農(nóng)合制度政策越了解，越傾向于參加新農(nóng)合制度。新農(nóng)合制度的保障水平越高，管理得越有效率，農(nóng)戶越傾向于參加新農(nóng)合制度。因此，繳納保費的具體數(shù)額、報銷比率、報銷范圍、起付線和封頂線的設(shè)定和支付手續(xù)的繁簡等都是農(nóng)戶購買保險前十分關(guān)心的內(nèi)容。

為了對以上假設(shè)進行驗證并進一步挖掘出真正影響欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)戶醫(yī)療保險行為的因素，本文將對欠發(fā)達地區(qū)新農(nóng)合制度中農(nóng)戶的參合情況進行實證分析。

三、欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)戶參加新農(nóng)合的實證分析

本文利用蘭州大學地方績效評價中心和甘肅省衛(wèi)生廳組成的研究課題組在2009年對甘肅新農(nóng)合制度運行情況的調(diào)查數(shù)據(jù)，對農(nóng)戶是否參加新農(nóng)合制度的各類影響因素進行深入分析。我國的欠發(fā)達省份眾多，其經(jīng)濟發(fā)展程度較低、社會事業(yè)發(fā)展相對緩慢、醫(yī)療等公共服務供給不足等問題突出。本文選取甘肅作為我國欠發(fā)達省份的代表來研究欠發(fā)達地區(qū)新農(nóng)合制度的運行情況。調(diào)研時采用多級分層整群抽樣原則獲取樣本，共抽取8 個市(州)的144 個村，發(fā)放調(diào)查問卷864 份，回收有效問卷821 份，問卷回收有效率為95%。

(一)甘肅農(nóng)戶的參合意愿概況

從參合意愿上來看，絕大多數(shù)農(nóng)戶選擇自愿參合，占總數(shù)的89.6%，可以看出新農(nóng)合在甘肅農(nóng)村地區(qū)被廣泛接受，農(nóng)村居民參加新農(nóng)合較為主動。不過，非自愿參與的人數(shù)也占總體的10.4%。從未來參合的意向上來看，90.9%的農(nóng)戶表示會參合，9.1%的農(nóng)戶表示不會參合，調(diào)研期間已參合的農(nóng)戶中有7.2%的人表示會退出合作醫(yī)療。從總體來看，農(nóng)村居民參合意愿和參合預期較高，但我們?nèi)匀粫P(guān)注那些參合意愿不強烈或不愿繼續(xù)參合的群體。

(二)農(nóng)戶的家庭人口特征與新農(nóng)合參與行為

從表1中可以看出，性別可能會影響參加新農(nóng)合的行為，女性可能更傾向于不參加新農(nóng)合。從年齡來看，調(diào)查中超過80%的農(nóng)民年齡處于30—60 歲之間。在60 歲以下仍處在勞動年齡的農(nóng)民傾向于參合，而在60 歲以上超過勞動年齡的農(nóng)民中，更多人選擇不參合。從受教育程度來看，文盲和大學及以上學歷的不參合比率更高。從農(nóng)民的收入狀況來看，將家庭年收入在10 000 元以下的農(nóng)戶設(shè)為一類家庭，在10 000 元以上設(shè)為另一類家庭。年收入在10 000 元以下的農(nóng)戶，參合的比率小于不參合的比率。而收入在10 000 元以上的農(nóng)戶，參合的比率大于不參合的比率。

表1 農(nóng)戶的家庭人口特征與新農(nóng)合參與行為 單位:%

(三)農(nóng)戶的認知程度與新農(nóng)合參與行為

從表2中可以看出，參合農(nóng)戶中對新農(nóng)合的內(nèi)容了解越多，參合比率越高，但沒有參加新農(nóng)合的農(nóng)戶也幾乎都了解新農(nóng)合的內(nèi)容，單從統(tǒng)計結(jié)果看，這個差異值得我們思考。從支付新農(nóng)合保費困難與否和參合意愿的交叉數(shù)據(jù)中得出，兩者互相作用的關(guān)系并不顯著，可以推斷新農(nóng)合制度中的實際參合費用對農(nóng)戶來說并不構(gòu)成經(jīng)濟負擔。在兩組中，首診地點主要都是村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這一問題上的比率差距不大，分別占比78.4%和80.9%。但參合農(nóng)戶組中首診地點選擇個體醫(yī)生和上級醫(yī)院所占比率分別為10.6%和11.0%，未參合的農(nóng)戶組中的相關(guān)比率分別為17.0%和2.1%。可見，參合農(nóng)戶組選擇上級醫(yī)院為首診地點的比例明顯高于未參合農(nóng)戶組。

(四)參合農(nóng)戶對新農(nóng)合制度的評價情況

從表3中可以看出，欠發(fā)達地區(qū)新農(nóng)合制度管理機制存在的問題是造成農(nóng)戶不滿意的重要原因，如手續(xù)麻煩和條件苛刻。另一方面，欠發(fā)達地區(qū)新農(nóng)合制度補償比率低和服務態(tài)度差也是農(nóng)戶不滿意的重要原因。

表2 農(nóng)戶的認知程度與新農(nóng)合參與行為的交叉表 單位:%

表3 對新農(nóng)合制度實施狀況不滿意內(nèi)容統(tǒng)計

綜上所述，欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)戶參加新農(nóng)合制度的影響因素主要集中在兩個方面:一方面是農(nóng)戶的參合能力，從調(diào)研數(shù)據(jù)中可發(fā)現(xiàn)實際保費數(shù)額對大多數(shù)農(nóng)戶而言都不是參加新農(nóng)合制度的主要影響因素。只有少數(shù)農(nóng)戶確實由于經(jīng)濟收入的限制無力參加新農(nóng)合，但比率確實很低。另一方面是農(nóng)戶的參合意愿主要受到自身狀況和新農(nóng)合制度的影響。一是家庭成員的身體狀況、家庭收入情況和對待風險的態(tài)度會對農(nóng)戶決策產(chǎn)生影響;二是農(nóng)戶會對現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度進行分析，看新農(nóng)合制度是否具有制度優(yōu)勢［5］。

四、欠發(fā)達地區(qū)新農(nóng)合制度的完善

(一)欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)戶參合意愿的提升

農(nóng)戶參合意愿不足是一個較為復雜的問題，要打破農(nóng)戶固有意識形態(tài)的路徑依賴需要一個長期的過程。新農(nóng)合制度本身的脆弱性使其不具備制度本身的激勵性。

1.構(gòu)成參合意愿的主要因素

固有意識形態(tài)的路徑依賴和新農(nóng)合制度本身的激勵性極大地影響了參合意愿。固有意識形態(tài)的路徑依賴主要包括生活模式、思維理念和政策認知三個因素;新農(nóng)合制度本身的激勵性主要包括制度設(shè)計激勵、制度執(zhí)行激勵和制度反饋激勵三個因素，如圖1所示。

圖1 欠發(fā)達地區(qū)新農(nóng)合制度中參合意愿的影響因素

2.農(nóng)戶參合意愿的提升

(1)農(nóng)戶生活模式和思維理念的改變

農(nóng)戶生活模式與思維理念是與環(huán)境發(fā)生相互關(guān)系長期演化的結(jié)果，需要經(jīng)過長時間的社會演化才能改善這種均衡。在實踐中不但不能無視這種長期演化所存在的路徑鎖定，還需要利用演化路徑的規(guī)律來尋求突破制度改革的空間。對于農(nóng)戶傳統(tǒng)的生活模式和思維理念，還可以通過群體的影響來打破自有的發(fā)展路徑，形成制度突破。不同的農(nóng)戶群體通過與外界的交流能夠體會到社會保險的優(yōu)勢，這些群體可能由于其所具有的成功性而形成擴散效應進而導致其他群體的模仿，從而突破和改變固有路徑。這是一個長期的、逐步的過程，無法快速、徹底地完成改變。

(2)農(nóng)戶對政策認知的提高

要提升農(nóng)戶對政策的認知水平，需要內(nèi)外部兩方面的作用相結(jié)合使其改善。一方面，政府應該通過適宜的方式做出正確的政策宣傳和引導，使農(nóng)戶的疾病風險意識、醫(yī)療保障制度認知和健康保健意識有所提升。另一方面，農(nóng)戶自身的教育水平的提高能夠使其更好地接受新鮮事物，但提升農(nóng)戶教育水平是一個較為復雜的過程，既涉及到自身意愿的選擇，同時還需要相關(guān)教育配套制度的完善。

(3)新農(nóng)合制度激勵性的增強

一項制度的激勵性主要依靠制度設(shè)計與制度實施，制度設(shè)計主要是各個利益主體協(xié)商的結(jié)果，而制度實施則是管理層面的問題，兩者的保證才能使得制度的執(zhí)行效果具有自我實施的能力［6］。首先，新農(nóng)合制度的籌資水平和保障水平需要具有內(nèi)在的激勵性。目前低籌資水平和低保障水平的制度設(shè)計使農(nóng)戶從中受益不足，無法對農(nóng)戶產(chǎn)生良性的繼續(xù)參加新農(nóng)合制度的激勵。可根據(jù)實際情況對新農(nóng)合制度的起付線、自付比率、封頂線做出科學的設(shè)計，以增加制度激勵性。其次，醫(yī)療服務的可及性與公平性是新農(nóng)合制度中最為重要的一環(huán)，它直接影響籌資的公平性以及整個制度的價值取向。從這一層面來說，公平地使農(nóng)戶享受到新農(nóng)合制度優(yōu)勢必須要經(jīng)過一個利益協(xié)調(diào)、軟硬件配套的過程。

(二)欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)戶參合能力的加強

1.構(gòu)成參合能力的主要因素

農(nóng)戶收入、支出結(jié)構(gòu)以及籌資公平性構(gòu)成農(nóng)戶的參合能力。農(nóng)戶收入主要包括收入數(shù)量和收入結(jié)構(gòu);支出結(jié)構(gòu)主要包括恩格爾系數(shù)和配置在個人福利改善上的資金比率;籌資公平性主要包括新農(nóng)合資金收取的累進制和二次分配的公平性，如圖2所示。

圖2 欠發(fā)達地區(qū)新農(nóng)合制度中參合能力的影響因素

2.農(nóng)戶參合能力的加強

(1)農(nóng)戶收入的提高

農(nóng)戶的收入可以通過收入數(shù)量增加和收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化來改善。在客觀經(jīng)濟環(huán)境下，農(nóng)戶可以通過提升自身能力來增加收入，但這往往受其自身能力的限制以及所面臨的環(huán)境與機會的影響，所以農(nóng)戶在提升自身收入能力的問題上需要通過多方的條件來達成。如農(nóng)戶會通過拓展來源渠道提高收入，但由于受到農(nóng)戶長期發(fā)展路徑依賴的影響，其很難改變現(xiàn)有的渠道來發(fā)展新的渠道。總之，增加收入是一個多方共同作用的結(jié)果，并且從長期看增加收入與經(jīng)濟環(huán)境變化有關(guān)，所以短期內(nèi)農(nóng)戶很難提升收入。

(2)農(nóng)戶支出結(jié)構(gòu)的優(yōu)化

由于增加農(nóng)戶收入總量是一個長期的過程，因此優(yōu)化農(nóng)戶的支出結(jié)構(gòu)可以通過政府對社會保險、社會福利制度的宣傳來改變農(nóng)戶的傳統(tǒng)觀念，使農(nóng)戶認識到社會保障制度的重要作用，從而愿意將資金投入到其中。

(3)籌資公平性的實現(xiàn)

目前新農(nóng)合制度實行的是統(tǒng)一的收費標準，沒有考慮農(nóng)戶的具體收入和支付能力，這與保障制度中按能力繳費、按需求受益的原則是不相符的。要實現(xiàn)新農(nóng)合制度的籌資公平性可考慮通過稅收或其它方式保證二次分配的公平性。在實踐中如果能將所籌措資金與個人收入能力掛鉤，就能夠避免“窮人補貼富人”的現(xiàn)象發(fā)生［7］。從稅收的角度來調(diào)節(jié)二次分配，關(guān)系到社會中不同利益主體的協(xié)調(diào)，同時也涉及到具體措施的可行性，需要總體來把握。

五、結(jié) 論

欠發(fā)達地區(qū)的特殊性使得新農(nóng)合制度運行中的各個因素負強化，進一步阻礙了新農(nóng)合制度本身的良性循環(huán)，使得制度激勵相容性差，內(nèi)部沒有自我實施的動力，從而減弱了制度的可持續(xù)性。本文通過分析調(diào)研數(shù)據(jù)，將欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)戶參加新農(nóng)合制度的影響因素進行歸集和分析，并相應地提出了提升農(nóng)戶參合率的具體方法。

在新農(nóng)合制度需要解決的問題中，有一部分屬于管理層面的問題，需要通過參與主體中政府為主導的一方尋求解決的途徑。這類問題一般不牽涉到主體之間存在的沖突，在解決問題的途徑上主要是通過新技術(shù)的運用、管理的創(chuàng)新或管理能力提升等方法。可以說，這類問題是能夠通過單純的管理技術(shù)和管理方法就可以突破的。另外一類問題涉及到了不同利益主體間的妥協(xié)和協(xié)商，也就是存在著潛在的利益主體沖突，或是歷史演化過程所沉淀下來的。對于這樣的問題需要通過改變長期的博弈關(guān)系以及打破長期的固化路徑來改善。從具體方法上講，需要通過參與、協(xié)商或共同治理等方式來解決，因此針對該類問題所提出的解決途徑往往是通過政治的視角和方式，并不是一個單純的管理層次問題。因此，針對不同問題應采取不同解決方法。在新農(nóng)合制度參合率提升與整個新農(nóng)合制度完善過程中，應注重時序問題。屬于管理層面的問題可以通過技術(shù)解決，應該先進行改善。涉及到利益協(xié)商和演化過程的問題應該做好長期、逐步完善的準備。

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