鈦人工聽骨應用于開放式鼓室成形術的近期療效

胡洪義 方黎 陳澗波 喬國梁 郭斂容 聶國輝

1 北京大學深圳醫院耳鼻咽喉科(深圳 518036)； 2 深圳市第三人民醫院耳鼻咽喉科

慢性中耳炎(chronic otitis media)和膽脂瘤中耳炎(otitis media with cholesteatoma)引起反復耳流膿和聽力下降，嚴重影響患者的生活質量，并可能引起嚴重的顱內外并發癥。中耳炎的手術目的是清除病變和重建聽力，其中開放式鼓室成形術是治療較嚴重的慢性化膿性中耳炎和膽脂瘤中耳炎的主要術式。近年來，隨著聽力重建所采用的聽骨贗復物如鈦鋼人工聽骨制作技術的改進，其機械特征明顯改善[1]，并由于其纖細、輕巧，生物相容性佳，臨床應用日漸廣泛。2008年1月～2010年12月在開放式鼓室成形術中均采用鈦人工聽骨對患者進行聽力重建，其中41例(耳)臨床資料完整，現對其近期治療效果分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月至2010年12月北京大學深圳醫院耳鼻咽喉科對慢性化膿性中耳炎和膽脂瘤中耳炎患者實施開放式鼓室成形術，術中均采用鈦人工聽骨進行聽力重建，41例(41耳)資料完整的患者中男22例，女19例，平均年齡33.3±9.1歲(19～54歲)，平均病程9.7±5.4年(3～25年)。41例(41耳)中，慢性化膿性中耳炎14耳，膽脂瘤中耳炎27耳，術前0.5、1、2、4 kHz氣導平均聽閾約為56.32±6.53 dB HL，平均氣骨導差為30.01±6.11 dB。

1.2 手術方法 全部病例均在氣管插管靜脈復合麻醉下施行一期開放式鼓室成形術，術中采用耳后切口，開放乳突前取顳肌筋膜以供成形鼓膜，并收取健康骨粉以備減容乳突術腔。手術顯微鏡下乳突輪廓化，清除膽脂瘤和肉芽等病變組織，探查咽鼓管通暢和兩窗活動良好，31例鐙骨完整者使用鈦部分聽骨贗復物(PORP，德國科思公司KURZ鼓室成形假體)重建聽骨鏈，10例鐙骨板上結構缺如者采用鈦全部聽骨贗復物(TORP)重建聽骨鏈，人工聽骨與鼓膜間均墊厚度0.5 mm軟骨片；所有病例同時行耳甲腔成形。術后抗炎治療7天，14天取出術腔填塞的碘仿紗條，術后1～6、12、24、36個月定期隨訪，記錄術后6個月復查的純音聽閾(因隨訪超過12個月的病例數少)。

1.3 療效評價 以語言頻率0.5、1、2、4 Hz氣導平均聽閾和氣骨導差的均數評估聽力水平。以氣骨導差<20 dB為聽力重建成功，比較手術前和術后6個月聽力情況及聽力重建成功率，以此評價療效。

1.4 統計學方法 用SPSS12.0統計軟件對手術前后聽力水平比較采用成組資料T檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

41例(41耳)在術后2～3個月均獲得干耳。術后1個月40耳的鼓膜愈合良好；1例置入TORP的患者鼓膜殘存穿孔，聽力無明顯提高，術后4個月再次手術探查，發現假體移位與鐙骨底板不連接，復位并重新修補鼓膜，鼓膜完全愈合且聽力明顯改善。術后第6個月41耳平均氣導聽閾為41.28±7.62 dB HL，較術前降低15.04 dB，差異有統計學意義(t=10.29，P<0.05)；術后平均氣骨導差為15.47±5.41 dB，較術前縮小14.54 dB，差異有統計學意義(t=10.86，P<0.05)。41耳中術后ABG<20 dB者34耳(82.93%，34/41)，ABG≥20 dB者7耳(7/41，17.1%)。隨訪6～36個月，所有病例無人工聽骨脫出，聽力結果穩定，無復發。

3 討論

自從Wullstein 1951年首次提出鼓室成形術的概念及分型后，中耳炎手術得到了迅速的發展。其中開放式鼓室成形術因手術野寬敞，便于徹底清除病灶，開放全部病變氣房，將骨性外耳道后壁及上鼓室外側壁切除，使乳突輪廓化后，乳突腔向外耳道開放，并在此基礎上，保留中耳殘存的傳聲結構，進行聽骨鏈重建和鼓膜修補，在可能的范圍內恢復聽力，是目前臨床應用最廣的鼓室成形術。目前聽骨鏈重建材料主要分為自體材料、人工材料兩大類，其中自體材料包括殘余聽骨、皮質骨和軟骨；應用較為普遍的人工材料則包括多孔高分子聚乙烯、生物陶瓷和鈦金屬三種。采用自體骨重建聽骨鏈雖然經濟、方便，具有較好的生物相容性及聲波傳導功能，術后排斥反應低[2]，但是存在塑形不標準、不易固定的缺點，而且自體聽骨表面可能殘留微小病灶，易造成術后病變復發。此外，使用自體聽骨或自體皮質骨可能發生骨質融合，使得約半數以上的患者在術后5～7年后聽力逐漸下降，遠期效果差；而自體軟骨由于材質軟易變形，致聲導性能降低，并且較易發生粘連，近年臨床應用逐漸減少。多孔高分子聚乙烯人工聽骨質量輕，易于塑形和修建，且自身組織細胞可以長入高密度聚乙烯海綿的間隙，聽力改善效果較好[3，4]；但這種聽骨材料術后排斥反應較高，細孔中可能有細菌存在，可能引起中耳組織壞死，使其臨床應用受到限制[1]。

鈦聽骨具有生物相容性和組織親合性佳、重量輕、可塑性強、有一定的韌性、聲導性能佳、連接穩定性較好不易脫位的特點。本組41例中，術后平均氣導聽閾降低15.04 dB，術后平均氣骨導差較術前平均縮小14.54 dB，聽力重建成功的總有效率約為82.93%，與國內相關報道結果相似[3]，說明鈦聽骨具有良好的臨床應用價值；而且與其他人工材料相比，脫出率更低[5]，Ceccato等[6]報道鈦聽骨的脫出率為4%。本研究在術中采用耳廓薄片軟骨放置于人工聽骨板面與鼓膜之間，以防止鼓膜壓迫性壞死、穿孔及人工聽骨排出；隨訪6～36月，未見鈦聽骨脫出，說明在聽骨假體與鼓膜之間放置軟骨片能夠很好地克服鈦聽骨脫出的缺陷。

本組病例中有7耳術后氣骨導差大于20 dB或聽力無明顯改善，其中6耳為TORP置入，1例為PORP置入病例。可能的原因為：TORP假體支撐桿細小，與鐙骨底板間穩定性較差，易移位或傾倒，導致假體與鐙骨底板連接中斷，或假體偏斜與鼓室壁粘連，導致聽骨鏈活動受限等，因此在進行TORP置入時應注意對聽骨假體的固定，提高手術技巧。

1 余力生.聽骨鏈重建材料的歷史與現狀[J]. 中華耳科學雜志，2008，6：362.

2 陳文文，鄧亞新，童軍，等.自體臼槍柱狀聽骨的聽力療效觀察[J].中華耳科學雜志，2004，2：97.

3 陳陽，韓宇，盧連軍，等.60例不同材料聽骨鏈重建的對比分析[J]. 中華耳科學雜志,2010,8:240.

4 楊仕明，宇雅蘋，韓東一，等.人工聽骨在鼓室成形術中的應用[J]. 中華耳科學雜志,2007，5：141.

5 張治華，黃琦，汪照炎，等.開放式鼓室成形術中聽骨鏈重建效果及其影響因素[J]. 中華耳科學雜志,2010,8:244.

6 Ceccato SB，Maunsell R，Morata GC，et al. Comparative results of type II ossiculoplasty：incus transposition versus titanium PORP(Kurz)[J]. Rev Laryngol Otol Rhinol(Bord)，2005，126：175.