合理用藥案例分析(51)醫源性高血壓

1.患者簡介

患者，男，50歲，患原發性高血壓病和鼻竇炎、骨關節炎多年。患者除長期應用降壓藥外，還經常應用萘甲唑啉滴鼻液或者麻黃素滴鼻液滴鼻，以及止痛藥物布洛芬和吲哚美辛。但患者血壓一直沒得到很好控制，盡管多次調整降壓藥的品種和用法。

2.分析

多種非處方和處方藥具有誘發高血壓作用。其機制為干擾腎排鈉功能、促使血管緊張素生成、激動α－腎上腺能神經、激活交感神經和直接引起血管收縮。因此，應用這些藥物不僅誘發血壓升高，還可影響降壓藥物的療效。

(1)鈉滯留

進食或靜脈輸注過多的鈉鹽常可升高動脈血壓。許多外源性類固醇制劑產生鹽皮質激素樣作用更可損傷腎臟的排鈉功能。雌激素類及口服避孕藥也可引起鈉潴留及促進肝臟產生血管緊張素原，進而增加血管緊張素Ⅱ的生成。本例中由于患者應用了非甾體抗炎藥(NSAIDs)，防礙血管擴張作用的前列腺素的合成，損害血管舒張機能，引起腎臟的尿鈉排泄抑制。這是臨床上常見的原本血壓治療良好的患者在NSAID用藥期間出現血壓治療的失控。

(2)腎上腺能及血管收縮機制

許多常用的非處方藥鼻減充血劑配方中為α－腎上腺能神經興奮劑，如偽麻黃堿、去甲麻黃堿，萘甲唑啉(本例中)，羥甲唑林。處方藥中血管收縮劑如哌醋甲酯(利他林)，麥角胺，甲氧胺福林。麻醉毒品如可卡因為最常見的精神興奮劑。這些藥有直接或間接由α－腎上腺能神經受體介導的血管收縮性能。可卡因通過阻斷神經元對去甲腎上腺素再攝取并引起兒茶酚胺類釋放。可卡因口服或鼻吸入都可產生全身性去甲腎上腺素依賴的血管收縮及血壓升高。有報道，因吸食可卡因造成局灶性心肌壞死及腦中風而致死病例，可卡因的毒害，在動物實驗中也見到類似情況。甲氧氯普胺(胃復安)為多巴胺受體拮抗劑，偶可產生兒茶酚胺釋放及短暫血壓升高，特別易出現在嗜鉻細胞瘤患者中。必須認清單胺氧化酶抑制劑可干擾兒茶酚胺代謝。有些存在天然能釋放腎上腺素類的物質如酪胺(紅酒、干酪)或擬交感神經藥，這些物質遇到單胺氧化酶抑制劑會產生過多兒茶酚胺并出現嗜鉻細胞瘤樣癥狀。

β－受體阻滯劑的突然停藥也會導致β－腎上腺素能神經過度興奮癥狀，通常出現心動過速、震顫，甚至嚴重的高血壓，其與過度交感腎上腺能神經激活有關。

(3)藥源性高血壓

環孢素A目前作為器官移植后及某些免疫疾患的重要免疫抑制劑而廣泛應用。應用后通常在60%～85%患者中出現血壓升高，尤其與皮質激素合用時升壓作用更為明顯。多種因素參與了升壓機制，包括腎臟的排鈉干擾、血管內皮功能和前列腺素生成的改變以及交感神經傳導異常等。全身廣泛的血管收縮為本病的特征。本病治療主要在于有效的血管擴張，長期應用鈣拮抗劑可能有效。慢性腎衰患者長期應用促紅細胞生成素會引起血壓升高，這主要由于患者血細胞比容增加并伴有全身血管阻力上升時，血管內血容量及血黏度急劇上升造成的結果。可通過減少促紅細胞生成素劑量以限制血細胞比容上升速率，預防血壓升高。

(4)醫療操作所致高血壓

任何血管造影術過程都可造成動脈血栓，導致腎功能受損，或腎組織缺血，以致嚴重血壓升高。體外震蕩波碎石術有可能造成局部腎損傷及長期高血壓。

(5)本例患者同時患有慢性鼻竇炎，骨關節炎及原發性高血壓。在治療高血壓同時還要長期應用萘甲唑啉或麻黃素滴鼻液及緩解關節痛的布洛芬或吲哚美辛，這都是造成血壓控制不良的重要因素。