IMRT治療頸段和胸上段食管癌的臨床探討

白 玉，王 穎

（重慶市腫瘤研究所放療科 400030）

頸段及胸上段食管癌由于其解剖位置的特殊性，三維適形放射治療常常不能兼顧滿足腫瘤靶區照射劑量的同時很好地保護脊髓、肺等周圍正常組織，而涉及照射野的銜接時更是容易造成劑量冷點或熱點。適形調強放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）是近幾年發展起來的一項先進放射治療技術，通過調整其照射野內各點的輸出劑量率，實現高劑量的等劑量線面與靶區形狀在三維空間上的一致，而靶區之外的劑量急劇下降，從而實現正常組織的最低劑量照射，腫瘤的照射劑量提高，進而提高局部控制率，真正達到精確放療的目的。現將本科IMRT治療頸段和胸上段食管癌的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006～2009年49例經病理學確診為食管癌患者，卡氏評分均大于或等于70分，其中，男35例，女14例；年齡30～75歲，中位年齡45歲。鱗癌45例，腺癌4例，綜合超聲內鏡、胸部CT、MRI、食管吞鋇片及臨床其他檢查進行分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期25例，Ⅲ期21例。

1.2 治療方法 醫用直線加速器為美國瓦里安23EX，所有49例患者均不愿或不適宜手術，全部患者均同意接受根治性放射治療劑量。

1.3 體位固定和CT掃描 患者在CT模擬機上取仰臥位，雙手上舉抱肘，置于頭顱兩側，采用熱塑體膜、個體化塑料枕頭固定頭、頸部并做好標記。采用增強CT掃描，層厚3mm；掃描范圍為環狀軟骨至胃底部。

1.4 靶區勾畫 依據國際輻射學單位委員會（ICRU）50號文及62號文報道，在所有CT層面上逐層勾畫，腫瘤范圍（gross tumor volume，GTV）包括原發病灶（GTV-T）和腫大轉移淋巴結（GTV-N）［1］；臨床靶區（clinical target volume，CTV）包括原發病灶臨床靶區（CTV-T）、腫大轉移淋巴結臨床靶區（CTVN）及預防照射淋巴引流區（CTV-N1），范圍為在GTV基礎上橫向外擴0.8～2cm，縱向外擴3～5cm，腫大轉移淋巴結周圍外放1.5～2.0cm；計劃靶區（planning target volume，PTV）是在臨床靶區基礎上各個方向外放0.5～0.8cm，主要是考慮治療過程中器官運動、照射野誤差及擺位誤差等［2－4］。同時由于原發腫瘤大小不一，個別情況下需適當縮小外擴范圍以保護周圍危及組織器官（如脊髓及肺等）。

1.5 靶區劑量的優化及評價指標 食管原發腫瘤及腫大轉移淋巴結處方劑量為64～68Gy共32～34次，2Gy／次，5次／周。通過VARiAN系統劑量體積直方圖（dose volume histogram，DVH）觀察并優化腫瘤靶區和危及器官的劑量體積關系，95%（D95）劑量體積范圍包繞CTV。通過照射適形指數（radiation conformal index，RCI）來觀察照射野的適形程度，RCI＝GTV體積／V95%，V95%為95%等劑量曲線包繞的體積。同時計算各個靶區的劑量分布，尤其是對危及器官進行劑量優化，包括最大、最小劑量和平均劑量及相關劑量參數等，因為危及器官的耐受劑量將影響整個治療計劃。治療前，每例患者均須進行質量控制和質量保證的驗證。

2 結 果

2.1 各個IMRT治療靶區的實際受量 見表1。

表1 靶區的處方劑量及實際劑量（Gy，n＝49）

2.2 周圍重要組織器官實際受量 以脊髓最大受照劑量40 Gy作為評價脊髓受量的參考指標，以V20（肺受照劑量為20 Gy所覆蓋的肺的體積）及V5作為評價肺受照體積和劑量的參考指標。從表2可以看出所有危及器官受量均在比較理想的耐受劑量范圍內。

表2 脊髓和肺的指標（Gy）

2.3 療效評價及觀察指標 放療期間按照腫瘤放射治療協作組（radiation therapy oncology group，RTOG）急性放射反應評分標準對患者不良反應進行評價。治療后3個月按實體瘤近期療效客觀評價標準進行評價，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）及無變化（NC）［5］。完全緩解（CR）即食管原發腫瘤和腫大轉移淋巴結完全消退，持續4周以上；部分緩解（PR）即食管原發灶和腫大轉移淋巴結縮小50%以上；無變化（NC）即食管原發灶和腫大轉移淋巴結增大大于25%或出現新病灶。所有患者均有吞咽疼痛、進食困難等癥狀，部分患者出現刺激性干咳或痰難咳出等癥狀，未出現放射性肺炎發生患者。其中，34例為1～2級，15例為3～4級，其中5例出現嚴重黏膜炎癥而暫停放療5～8d，所有患者均完成全部放療計劃。近期療效：CR 41例，PR 8例，總有效率（CR＋PR）＝100%。采用門診隨訪和電話隨訪結合方式，失訪3例，隨訪時間8～20個月。

3 討 論

3.1 IMRT優勢 是通過對照射野內的各點輸出劑量率的調整，使其在三維空間體積上高劑量等劑量線面與靶區劑量分布完全一致，即靶區邊緣劑量分布銳利，使靶區之外劑量迅速降低，這樣既能使腫瘤靶區得到高劑量照射，而鄰近正常組織器官又能得到很好保護。與常規放射治療比較，IMRT在局部控制率上得到極大提升，同時由于周圍正常組織器官受照射劑量減低，患者對急性放射治療反應的耐受也有較大提高，近期療效也較常規放射治療好。

3.2 靶區的準確勾畫 GTV包括食管原發灶和腫大轉移淋巴結。原發灶靶區的勾畫依靠CT或MRI以及臨床各種資料來確定。由于頸段及上段食管解剖位置的特殊性，影響靶區確定的因素較多，同時因IMRT具有在靶區與周圍正常組織間劑量曲線銳利的特點，為避免漏照及嚴重不良反應，靶區由放療科醫師和放射診斷學醫師共同確認。CTV是在GTV基礎上外放一定的范圍，由于食管癌常為多中心起源以及跳躍式轉移，因此，CTV范圍原則上應在GTV基礎上橫向外擴0.8～2 cm，縱向外擴3～5cm，腫大轉移淋巴結周圍外放1.5～2.0 cm。但由于上段食管解剖的特殊性以及周圍危及器官的因素，CTV并不是單純的外放一定距離，作者根據食管癌的放射治療經驗，在不影響危及器官的條件下，盡量擴大靶區的照射面積；PTV是在CTV基礎上各個方向外放1cm，但處理原則仍按照CTV的勾畫原則，兼顧靶區照射面積和危及器官的保護，尤其是淋巴結的預防照射區充分考慮到隱性轉移灶，因而，在危及器官劑量允許范圍內給予最大的預防照射范圍以充分包括淋巴結區。靶區勾畫范圍的不充分常是導致局部復發的根源之一。

3.3 總劑量與劑量分割問題 Wang等［6］報道了7例頸段及胸上段食管癌患者行IMRT后的不良反應，其治療劑量每次為59.4～66.0Gy，1.8～2.3Gy／次，結果4例存活患者中有2例出現食管狹窄，1例出現食管氣管瘺。Lee［7］研究結果顯示，食管癌放射治療后食管狹窄的發生率與其所受照射的總劑量密切相關。作者采用總劑量64～68Gy共32～34次，每次2 Gy，在隨訪時間內未出現食管狹窄及食管氣管瘺患者。在評估總劑量及劑量分割上，充分利用DVH來優化，同時參考最大劑量、最小劑量、平均劑量及照射適形指數等來一起評價整個治療計劃，力求使靶區獲得最大的治療效應，而正常組織得到最大的保護。但最佳治療劑量仍有待進一步深入研究。

3.4 設野問題 多篇文獻報道IMRT在治療食管癌上較3DCRT具有明顯優勢，無論是適形性，還是靶區劑量分布上，因

此，IMRT能獲得更高的腫瘤控制率。Woudstra等［8］報道4野IMRT計劃優于4野3D-CRT計劃，而7野或9野IMRT計劃可獲得較好的靶區劑量分布和肺及脊髓的保護。傅衛華等［9］對2例上段食管癌患者實行加量調強放射治療計劃的研究報道指出，5、7、9野計劃適形度及脊髓的保護上優于3野計劃，尤以9野為甚；而4置于計劃對于肺平均受量相近，差異無統計學意義，但9野計劃明顯減少了V20和V30。Nieder等［10］得到類似結果。在野數設置上，作者根據患者實際情況主要采用了7野和9野計劃，并充分利用DVH來優化整個計劃，以期獲得最佳治療效果。

3.5 危及器官受量問題 由于周圍重要危及器官對整個IMRT治療計劃起著相當的影響作用，因此，在設定治療方案時要充分考慮各相關組織器官本身的運動以及擺位誤差。由于部分層面脊髓離靶區較近以及包括了較大范圍肺組織，因此，對于靶區的外放距離進行了適當的縮小，但在縮野計劃時充分考慮該部位的總劑量，以使得每個靶區得到完全的治療劑量，即對于每個治療計劃要進行取舍、評估及優化［10］。

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