曲美他嗪對老年高血壓患者舒張功能的影響

王屹 陸冰 丁林峰

高血壓是舒張功能不全的最常見原因。在高血壓不伴左室肥厚的患者中，無癥狀性左室舒張功能不全的發生率高達33%，而且容易被忽視［1-3］。組織多普勒顯像(tissue doppler imaging，TDI)技術通過檢測二尖瓣環舒張期運動速度，能較準確評價左室舒張功能。心肌舒張過程是一個耗能過程，老年高血壓患者多存在心肌相對缺氧和線粒體能量產生障礙等異常情況。曲美他嗪是一種調節心肌能量產生途徑的藥物，近期有報道認為曲美他嗪能改善高血壓伴左室肥厚患者的舒張功能［4］。本研究目的在于對不伴左室肥厚但合并無癥狀性左室舒張功能不全的老年高血壓患者，在常規治療的基礎上加用曲美他嗪，利用TDI技術來觀察其對舒張功能的影響。現報道如下。

1 研究對象和方法

1.1 對象選擇2010年2～8月經心臟超聲證實伴有左室舒張功能不全的老年高血壓患者作為研究對象，所有患者符合1999年WHO/ISH高血壓治療指南診斷標準：收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg并且滿足舒張早期血流速度(E波)/舒張晚期血流速度(A波)＜1，共入選68例。排除合并左心室肥厚、冠心病、房顫、風濕性心臟病及左室射血分數(LVEF)＜50%的患者，排除有明顯心功能不全癥狀的患者。將68例患者隨機分成治療組和對照組，治療組36例，男24例，女12例，年齡70～82歲，平均(75.3±4.3)歲;對照組32例，男23例，女9例，年齡70～85歲，平均(76.6±5.8)歲。2組在年齡、性別、合并癥等方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法2組均予血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)和(或)β受體阻滯劑的常規治療。治療組在常規治療的基礎上加用曲美他嗪20 mg，口服，1日3次。2組療程均為3月。入選患者均于治療前后進行超聲心動圖檢查。采用GE-VIVID7型彩色多普勒超聲診斷儀，測量由專人操作，測定左心功能。患者左側臥位，取心尖四腔切面，以TDI模式顯示二尖瓣前后葉瓣環運動的二維彩色速度圖，將取樣容積置于左室側壁二尖瓣環處，測量舒張早期運動速度(e波)，舒張晚期運動速度(a波)及e/a，切換至血流脈沖多普勒模式，取樣容積置于二尖瓣口，測量舒張早期血流速度(E波)、舒張晚期血流速度(A波)及E/A比值，所有指標均連續測量3次，取平均值。

1.3 統計學處理采用SPSS 13.0進行數據分析。所有觀察數據以ˉx±s表示，治療前后均數比較用配對t檢驗，組間比較用成組t檢驗。P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2組患者經治療3月后E波、E/A、e波及e/a較治療前均升高(P均＜0.05)，治療前后2組間比較均無統計學差異(P＞0.05)。見表1。

表1 68例冠心病患者曲美他嗪治療前后左室舒張功能變化

3 討論

高血壓是左室舒張功能不全的最主要原因，慢性后負荷增加及左室肥厚可影響左室舒張早期主動充盈及舒張晚期的順應性。此外心肌細胞肥大、包繞心肌細胞的細胞外基質的改變、神經內分泌系統、內皮系統的激活和血流動力學異常也會加重舒張功能不全。心肌肥大時線粒體體積相對減小，加上室壁張力增加，心肌低灌注，心內膜下心肌缺血導致心肌能量代謝異常，理論上曲美他嗪可改善缺氧環境下心肌的能量代謝，為心肌的主動舒張提供更多的能量，從而改善左室舒張功能［1］。有研究證實：β受體阻滯劑、ACEI/ARB通過降低血壓、抑制神經內分泌系統的激活、抑制心肌細胞外基質的增生、延長舒張時間等作用能一定程度地改善舒張功能［3］，但目前的臨床試驗結果并沒有發現ACEI/ARB、β受體阻滯劑等能改善舒張性心衰患者預后［2］。I-PRESERVE試驗評價LVEF＞45%的心衰患者接受厄貝沙坦與安慰劑治療后，厄貝沙坦并沒有降低心血管死亡［5］。SWEDIC試驗卡維地洛也未能改善事件的發生率［6］。目前對于能量代謝藥物的作用仍在探索階段，基礎研究發現曲美他嗪能通過抑制心肌纖維化而改善糖尿病心肌梗死大鼠的左室舒張功能［7］。有研究提示曲美他嗪在不逆轉左室肥厚的情況下能改善老年高血壓伴左室肥厚患者的左室舒張功能［4］。

以往通過多普勒二尖瓣血流頻譜來反映左室舒張功能，二尖瓣血流頻譜由舒張早期快速充盈E峰和舒張晚期充盈A峰組成，E/A＜1提示左室舒張功能不全。由于存在假性正常化類型，二尖瓣血流頻譜評價左室舒張功能有一定的局限性。TDI是近幾年來發展起來的新技術。利用二尖瓣環舒張期運動速度較少受到前負荷的影響，測量二尖瓣環e和a，能區分“假性正常”，因此e/a能更準確評價左室舒張功能［4］。

本研究選擇不伴有左室肥厚的老年高血壓患者，使用曲美他嗪后并沒有發現較常規治療進一步改善左室舒張功能，可能原因為：無左心室肥厚，室壁張力增加不明顯，心內膜下缺血相對較輕，局部心肌能量代謝異常不明顯;曲美他嗪優化缺血心肌的能量代謝作用對舒張功能的影響輕微，不足以體現在超聲檢查中;目前的樣本量、觀察時間難以觀察到其中的差別。

本研究提示對于合并舒張功能不全不伴有左室肥厚的老年高血壓患者曲美他嗪不能進一步改善左室舒張功能。

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