動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后危險因素及臨床分析

李春霞

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)屬非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，是由于血液外溢到腦脊液中造成的常見的神經(jīng)科急癥重癥之一，有較高致殘率及致死率［1］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，有相當(dāng)多的患者能得到及時救治，但仍有相當(dāng)部分患者可能有遠(yuǎn)期認(rèn)知功能障礙，病人的功能狀態(tài)受損，影響日后工作及生活質(zhì)量。國內(nèi)外均有學(xué)者嘗試aSAH預(yù)后的危險因素建模分析，以便未發(fā)病時早期預(yù)防，發(fā)病后早期治療，減少aSAH帶來的不良后果。本研究回顧性收集本院老干科2006年6月至2009年6月期間經(jīng)臨床確診為aSAH的98例患者的臨床資料，分別對動脈瘤是否多發(fā)、年齡、高血壓、意識障礙史、Hunt-Hess分級等危險因素進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性收集我科2006年6月至2009年6月頭顱CT明確診斷且發(fā)病3 d內(nèi)入住我科的aSAH患者，經(jīng)腦血管造影(DSA)確診為aSAH，均為第一次發(fā)生aSAH。經(jīng)診斷為未破裂的顱內(nèi)動脈瘤，顱內(nèi)動靜脈畸形，外傷后假性動脈瘤患者或病例資料不全者予以剔除。符合條件98例，其中男57例，女41例，年齡29～78歲，平均(58.26±10.28)歲。所有入選患者均行動脈瘤夾閉術(shù)，其中入院3 d內(nèi)手術(shù)69例，3～14 d手術(shù)29例。單發(fā)動脈瘤48例，多發(fā)動脈瘤50例。動脈瘤總個數(shù)165個，分布于前循環(huán)者共80個，后循環(huán)85個。合并有高血壓或入院時血壓高于正常者86例，糖尿病21例，慢性支氣管炎9例，其中并存＞2種疾病者15例。

1.2 方法所有入選患者在入院后3 d內(nèi)登記一般臨床資料，包括：性別、年齡、住院時間、血壓、血脂、血糖等。并進(jìn)行相關(guān)檢查，記錄動脈瘤位置、是否多發(fā)、腦血管痙攣、進(jìn)行Hunt-Hess分級和急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)等多項(xiàng)指標(biāo)測定。以出院(或死亡)時格拉斯哥預(yù)后評分(GCS)評估預(yù)后，GCS評分1、2、3、4、5分分別代表死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、基本恢復(fù)。臨床預(yù)后參照文獻(xiàn)分類分組標(biāo)準(zhǔn)［1］：GCS評分4～5分為A組(恢復(fù)良好)，GCS評分1～3分為B組(臨床恢復(fù)不良或死亡)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件logistic回歸分析，模型篩選采用Stepwise法。P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析依據(jù)GCS評分作為分組變量，分別對分類變量進(jìn)行檢驗(yàn)，其中年齡、動脈瘤是否多發(fā)、血壓、Hunt-Hess分級、APACHEⅡ評分、入院手術(shù)時期等6項(xiàng)指標(biāo)與aSAH預(yù)后有顯著相關(guān)性(P＜0.05)。患者性別、動脈瘤的位置、腦血管痙攣、腦積水程度、意識障礙史等5項(xiàng)臨床指標(biāo)無顯著相關(guān)性。見表1。

表1 aSAH患者危險因素單因素分析結(jié)果(n，%)

2.2 多因素分析以患者恢復(fù)效果為應(yīng)變量(y不佳=1，y良好=0)，將單因素分析有意義的年齡、動脈瘤是否多發(fā)、入院時高血壓分級、Hunt-hess分級、APACHEⅡ評分、手術(shù)時期等6個變量納入進(jìn)行多因素非條件logistic回歸模型，模型篩選方法采用Stepwise法。模型檢驗(yàn)(χ2=59.608，P＜0.01)說明所建立的回歸模型具有統(tǒng)計學(xué)意義。最后納入模型的因素包括年齡、動脈瘤是否多發(fā)、Hunt-Hess分級、APACHEⅡ評分。

表2 aSAH患者危險因素多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，通常蛛網(wǎng)膜下腔出血一般是指非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，而80%非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由顱內(nèi)動脈瘤破裂所致，且老年患者發(fā)病率明顯高于中青年患者［2-3］。且aSAH起病多比較急驟，患者自身缺乏應(yīng)對心理，易延誤治療時機(jī)，故對aSAH早期預(yù)后危險因素展開研究具有重要意義。

aSAH預(yù)后影響因素較多且復(fù)雜，但各家研究結(jié)果均有不同，提示各預(yù)后危險因素均有差異。文獻(xiàn)報道較多的獨(dú)立危險因素包括：年齡、動脈瘤是否多發(fā)、Hunt-Hess分級、APACHEⅡ評分、意識障礙史、血壓［4-5］，與本研究的獨(dú)立危險因素稍有差異。本研究顯示年齡、動脈瘤是否多發(fā)、Hunt-Hess分級、APACHEⅡ評分與預(yù)后顯著相關(guān)，意識障礙史、血壓為非獨(dú)立危險因素，分析原因可能與老年aSAH癥狀非典型及病例資料偏倚有關(guān)［6］。老年性蛛網(wǎng)膜下腔出血不同于老年人腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管出血及非老年人aSAH。老年人多有腦萎縮，顱內(nèi)容量相對較大，顱內(nèi)壓增高緩慢，頭痛癥狀不典型，嘔吐相對少，早期輕微癥狀可能被忽略，再者，部分老年人伴有老年性癡呆，發(fā)生意識障礙及性格改變可能被誤認(rèn)為與老年癡呆有關(guān)。一般可認(rèn)為年齡越大，體質(zhì)及抗病能力差，再加病前腦、心、肺、腎等伴發(fā)病多，出血后康復(fù)能力及預(yù)后差［7］，因此，年齡可作為影響預(yù)后的顯著獨(dú)立危險因素。多個動脈瘤多發(fā)瘤體不規(guī)則且多有管壁更薄，較單發(fā)更容易出血，文獻(xiàn)報道≥2個瘤體出血，危險性顯著增加［8］。Hunt-Hess分級及APACHEⅡ評分是對危重患者的疾病狀態(tài)較為客觀的評價方法，在預(yù)測死亡危險度和危重患者的轉(zhuǎn)歸有較大參考意義，國內(nèi)外研究文獻(xiàn)多支持Hunt-Hess分級和APACHEⅡ評分做為預(yù)后獨(dú)立危險因素［3，9-10］。

本研究提示動脈瘤是否多發(fā)、年齡、APACHEⅡ評分、Hunt-Hess分級是aSAH預(yù)后獨(dú)立危險因素，但由于研究樣本量偏小、統(tǒng)計資料的不均勻性及試驗(yàn)設(shè)計的不足，可能還存在多種局限性。總的來說，aSAH患者的預(yù)后受多種因素影響，臨床工作中應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果基礎(chǔ)上，綜合患者具體情況，慎重對待高齡等高風(fēng)險患者，采取個體化治療方案，以減少病殘率和病死率，改善預(yù)后，減輕社會和家庭負(fù)擔(dān)。

［1］時忠華，周岱，王中，等.術(shù)前因素對顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)預(yù)后的影響［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11(4)：230-231.

［2］Van Gijn J，Kerr RS，Rinkel GJE.Subarachnoid haemorrhage［J］.Lancet，2007，369(9558)：306-318.

［3］Wintermark M，Ko NU，Smith WS，et al.Vasospasm after subarachnoid hemorrhage：utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and management［J］.Am J Neuro-radiol，2006，27(1)：26-34.

［4］Sandalcioglu IE，Schoch B，Regel JP.Does intraoperative aneurysm rupture influence outcome?Analysis of 169 patients［J］.Clin Neurol Neurosurg，2004，106(2)：88-92.

［5］Naval NS，Stevens RD，Mirski MA，et al.Controversies in the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Critical Care Medicine，2006，34(2)：511-524.

［6］賈建平，江漢秋.老年腦出血的臨床研究進(jìn)展［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2007，21(4)：220-222.

［7］遲兆富，高靜.老年急性腦卒中的診治［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2006，20(3)：154-158.

［8］姚繼國，孫曉江.顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臨床預(yù)后危險因素研究［J］.中國老年學(xué)雜志，2007，27(8)：1582-1584.

［9］錢進(jìn)先，李磊，虞正權(quán)，等.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血早期預(yù)后的多因素分析［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2010，30(4)：297-300.

［10］劉光健，何圍厚，朱飛奇，等.174例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者生存率及死亡的相關(guān)危險因素歷史性隊(duì)列研究［J］.中華流行病學(xué)雜志，2009，30(4)：393-397.