床旁無痛經皮內鏡下胃造口術在80歲以上老年患者中應用的臨床研究

黃方 許德兵 吳寧 錢曉明

＞80歲老年患者中因患有神經系統疾病如帕金森病、老年癡呆或腦缺血性疾病比例較高并造成吞咽不能或不愿自行進食者非常常見，需長期行鼻胃管灌食;由此而引起患者鼻咽部黏膜損傷及諸多不適，造成患者反復自行拔管、重新置管引起黏膜損傷、誘發感染以及吸入性肺炎等的并發癥比例增高。為減輕患者痛苦、避免并發癥的發生，我院于2008年10月至2010年10月在32例＞80歲老年患者行鼻胃管灌食＞6月的患者中行無痛經皮內鏡下胃造口術(PEG)，其26例同時行空腸置管術(PEJ)，術后觀察＞6月，效果良好，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2008年10月至2010年10月在我院老年科住院行鼻胃管灌食＞6月的32例＞80歲老年患者，男27例，女5例，年齡83～97歲，平均(89.95±5.65)歲。均因多發性腦梗死、腦栓塞后或帕金森病等引起嗆咳、吞咽困難而長期經鼻胃管行腸內營養，均有口鼻部不適，近6月期間自行拔管276次，平均(8.00±3.62)次。其中9例反復出現不明原因低熱。

1.2基礎疾病32例均有冠心病，其中合并陳舊性心肌梗死10例、慢性房顫8例、慢性心功能不全18例;高血壓27例;帕金森病8例;多發性腦梗死20例;腦栓塞12例;慢性支氣管炎、肺氣腫16例伴氣管切開術后5例;抑郁癥6例;老年性癡呆14例;多發性動脈栓塞4例。

1.3 術前準備以及觀察指標查血常規、凝血功能、肝腎功能以及心電圖、胸片、腹部超聲等，對有腹部手術尤其上腹部手術史者行腹部CT檢查以了解上腹部器官有無異位，排除禁忌證，術前8 h禁食。心電監護心率、血壓、呼吸、脈氧等在術前、術中、術后的變化以及患者清醒時間、意識變化、置管操作時間等。

1.4 置管方法患者取平臥位，由有經驗的麻醉師予靜脈注射異丙酚，使患者處于睡眠狀態。經口插入電子胃鏡，檢查上消化道有無占位、潰瘍等，決定行內鏡下胃造口術。由助手進行上腹部常規消毒鋪巾，見左上腹光點最亮處，用手指輕壓辨明胃腔部位，在相應處局部麻醉下切開皮膚0.5 cm，由此穿刺進入胃腔，退出針芯，于外套管內插入導線，通過內鏡異物鉗抓住導線一并退出。PEG管與導線相固定，牽拉腹部皮膚切口外的導線，使PEG管經口腔進入胃內，并從腹壁穿刺處拉出胃腔，拉緊PEG管使內墊片將胃壁與腹壁貼緊以防出血。然后，在腹壁外使用卡片將PEG管固定。完成PEG后，其中26例通過PEG管內置入一根空腸營養管，在胃鏡輔助下，利用異物鉗抓住導管，逐漸將其送入空腸上段。

2 結果

2.1 置管成功率32例患者均一次置管成功，成功率為100%。置管術操作時間為13～20 min，平均(14.10±3.26)min。清醒時間5～30 min，平均(14.12±4.56)min。

2.2 觀察指標變化心電監護示心律、心率、血壓、呼吸以及脈氧飽和度等在術前、術中、術后無明顯變化，均波動在正常范圍。反應、思維能力與術前相比無變化。

2.3 并發癥術中未發生與置管相關的并發癥，術后只有5例發生胃造瘺口周圍皮膚輕度發紅，經換藥后痊愈。2例發生空腸管堵塞，經導絲疏通后管通。

2.4 術后吸入性肺炎的發生情況術后連續3 d給予靜滴抗生素以預防感染。術后所有患者均停止鼻飼進食。術后當天予以靜脈營養補液。次日先經空腸管泵入5%的葡萄糖鹽水500 ml后再泵入腸內營養液500 ml，均以30 ml/h的速度泵入，部分靜脈補液2～3 d。逐漸過渡到每天營養液1500～2000 ml，以80～100 ml/h的速度泵入。1周后拔除空腸置管，改為胃造瘺管注食，營養液或自制勻漿食物。置管時間＞1年者26例，＞6月者8例，其中1例置管第342天因肺部感染引起多器官功能衰竭死亡。比較置管術前6月及置管術后6月發生吸入性肺炎的比例，術后有明顯下降(P＜0.05，表1)，出現不明原因反復發低熱的9例患者未再發生。且患者的營養狀況明顯好轉，無電解質紊亂。

表1 患者置管術前后吸入性肺炎發生情況的比較

3 討論

3.1 PEG/PEJ在高齡患者中的安全性PEG/PEJ是內鏡治療技術的又一進展，是一種通過胃鏡介導放置胃造瘺管且無需外科手術及全身麻醉的胃造瘺術［1］。適用于各種原因造成的吞咽困難、而消化功能正常者以及由于各種原因需長期留置胃管或腸內營養管進行胃腸減壓或腸內營養者。特別是各種神經系統疾病及全身性疾病所致的不能吞咽，伴有或不伴有吸入性呼吸感染，均可施行該手術［2］。本組病例均為神經系統疾病造成吞咽困難、反復誤吸引起肺部感染的＞80歲老年患者。國外已廣泛應用于臨床，美國胃腸協會把它作為不能經口進食但需長期供給營養的患者的首選方法［3］。文獻報道PEG常見的并發癥有造瘺口周圍炎與膿腫形成、造瘺管瘺、壞死性肌膜炎、胃腸炎、造瘺管滑脫、造瘺口肉芽組織生長過長、出血、氣腹以及造瘺管內固定盤片移位等。PEG的并發癥＞10%，嚴重并發癥為3%，死亡率為1%～2%［4］。國內在＞80歲老年患者中行PEG較少報道。本組置管術時間平均(14.10±3.26)min，只有5例發生胃造瘺口周圍皮膚輕度發紅，經換藥后痊愈。2例發生空腸管堵塞，經導絲疏通后管通。未發生與置管相關的并發癥和嚴重并發癥，提示PEG/PEJ在＞80歲老年患者中應用是比較安全的。具有可在病人床邊置管，避免搬運病人、方法簡便、手術過程短、并發癥少、病人耐受好、置管成功率高、造瘺管留置時間長等優點［5］。

3.2 PEG在預防＞80歲老年患者肺部感染的價值高齡患者中神經系統變性病如帕金森病和腦血管病如多發性腦梗死、腦栓塞等的發生比例較高。由此引起進行性的肌張力障礙同時伴有錐體束征、假性球麻痹如構音不良、吞咽障礙等原因而需長期鼻胃管灌食。但長期放置鼻胃營養管除易使患者不適、鼻腔黏膜潰瘍和糜爛等并發癥外，鼻胃管也刺激食管黏膜，常發生食管炎;由于營養管破壞了正常的賁門功能常發生胃食管反流［6］。頻繁的反流易導致吸入性肺炎、呼吸功能衰竭等嚴重并發癥，甚至死亡。本組結果表明，患者行PEG/PEJ后，肺部感染的發生率較術前明顯降低。可能與患者PEG術后誤吸至呼吸道的分泌物減少;阻斷鼻胃管對鼻咽腔、食管黏膜的刺激;改善賁門關閉不全等，減少食物反流以及營養狀況好轉，機體抵抗力增強有關。因此，在伴有神經系統變性病、腦血管疾病造成吞咽困難的高齡患者，PEG是控制肺部感染、改善患者預后的重要措施之一。

3.3 1周空腸置管泵入營養液對預防胃造瘺口感染的益處文獻報道，PEG最常見的并發癥有造瘺口周圍炎與膿腫形成［4］。本組僅有5例患者發生輕度造瘺口周圍皮膚發紅，經換藥后痊愈。為使胃造瘺口不受早期灌食影響愈合、或可能合并有內固定墊片不牢固而使食物外溢造成造瘺口感染，我們在26例患者中同時行空腸置管。術后當天予以靜脈營養補液，次日先經空腸管泵入5%的葡萄糖鹽水500 ml后再腸內營養液500 ml，以30 ml/h的速度泵入，部分靜脈補液2～3 d。逐漸過度到營養液1500 ml左右，以80～100 ml/h的速度泵入。1周后拔除空腸置管，再經胃造瘺管灌食。使胃造瘺口愈合好，感染率低，無嚴重造瘺口感染。我們認為，術后預防性應用抗生素，可減少感染的并發癥，而1周空腸置管泵入營養液對預防胃造瘺口感染也有一定益處。

3.4 無痛麻醉狀態下行PEG的安全性常規胃鏡插入胃內檢查可能導致消化道黏膜損傷、出血、穿孔;又由于檢查時患者出現惡心、嘔吐、呃逆、躁動、窒息等各種不適反應，造成患者抗拒該檢查。而老年人尤其＞80歲老年患者本身存在或輕或重的心腦肺等重要臟器的疾患或有潛在的心腦血管器質性疾病，在胃鏡檢查中更易誘發心腦血管事件。有報道，老年人普通胃鏡檢查可出現心率改變、異位心律、心肌缺血性改變以及室上性心動過速、心絞痛等［7］。嚴重者可誘發急性心肌梗死、猝死。為避免非麻醉狀態下胃鏡操作帶來的種種不適，老年人胃鏡檢查靜脈麻醉的安全性已得到證實［8-9］。我們采用靜脈注射異丙酚使患者處于睡眠狀態，順利短時間內完成PEG/PEJ。診療過程中監測患者的心律、心率、血壓、脈搏氧飽和度等均無明顯影響。未見對呼吸、循環系統有明顯的抑制作用，可基本解除病人的痛苦，不良反應少，起效快，恢復快，病人樂于接受，提高了診療成功率。因此，對于＞80歲老年患者并有基礎疾病的患者，注意調節該藥的用量和給藥速度，還是比較安全的。

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