重型顱腦損傷患者血漿D-二聚體監測的臨床意義

宋明浩，李海燕，唐 忠，李志祥，馬文斌，陳江生

(1.深圳市松崗人民醫院神經外科，廣東 深圳518105;2.深圳市龍華人民醫院神經外科，廣東 深圳 518109)

隨著交通及工業的發展，重型顱腦損傷的發生率逐年升高。腦損傷的早期，患者處于高凝狀態，容易形成血栓，導致腦梗死的發生，然后繼發性纖溶亢進，導致患者顱內遲發性出血及體內其他器官出血的可能，是反映患者傷情及影響患者預后的重要因素。深圳市松崗人民醫院及深圳市龍華人民醫院2010年4月至2011年9月共收治重型顱腦損傷患者160例進行 D-二聚體及纖溶蛋白降解產物(FDP)動態檢測，并與同期進行D-二聚體、FDP檢測120名健康體檢者比較，探討血D-二聚體監測的意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重型顱腦損傷患者(外傷組)納入標準:①明確的腦外傷史;②格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分［1］。本組160例，男131例，女29例，年齡15～75歲，平均33.6歲。車禍傷134例，暴力擊傷17例，墜落損傷9例，入院時GCS均≤8分，單側瞳孔散大者79例，雙側瞳孔散大者21例。頭顱CT檢查:硬膜外血腫33例，腦挫裂傷并硬膜下血腫98例，顱內多發性血腫29例。合并四肢骨折24例，創傷性血氣胸18例，外傷性肝脾破裂3例，創傷性、失血性休克8例。格拉斯哥結果分級(Glasgow outcome scale，GOS)［1］，Ⅰ級(死亡)25例，Ⅱ級(植物生存)2例，Ⅲ級(重殘)51例，Ⅳ級(中殘)45例，Ⅴ級(良好)37例。同期120名健康體檢者設為對照組，男92例，女28例，年齡19～56歲，平均29.6歲。排除標準:排除急慢性炎癥、腫瘤、肝臟疾病、服用抗凝藥物、服用影響纖溶活性藥物、免疫性疾病及孕婦等。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 實驗室檢查 患者入院后給予常規檢查同時抽取靜脈血3 ml置于抗凝管中;入院后第24小時、第2及第5天清晨空腹抽取靜脈血3 ml置于抗凝管中進行D-二聚體含量及FDP檢測。按照研究設計由體檢科對120名健康體檢人員免費進行D-二聚體含量及FDP檢查。采用D-二聚體檢測試劑盒，用乳化增強免疫比濁法測定，正常范圍:0～1.35 mg/L，FDP正常為陰性。

1.3 統計學方法 采用SPSS 11.5軟件進行分析，計數資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.01為差異有顯著統計學意義。

2 結果

兩組FDP、D-二聚體及GOS分級比較見表1。160例外傷組患者中FDP陽性123例，陽性率76.87%;D-二聚體含量在12.6 mg/L以上的患者均死亡;外傷組GOS級別越低，D-二聚體監測含量越高(P＜0.05)。

表1 兩組FDP、D-二聚體監測及GOS分級比較

3 討論

在生理狀態下，人血液中的凝血與抗凝系統保持著動態平衡，一旦此平衡被破壞，即可能激活凝血系統，并發纖溶系統功能亢進，導致血栓形成或出血。由于腦組織含有比其他組織更多的凝血活酶，當腦組織受損時，血腦屏障被破壞，使凝血活酶釋放，激活了外源性凝血系統，同時血管內皮細胞受損后又觸發內源性凝血系統，使血小板聚集活化，隨之繼發纖溶亢進，患者機體處于高凝狀態或出血傾向［2］。有學者研究報道，顱腦損傷后凝血紊亂的發生率在3%～64%［3］。D-二聚體是交聯纖維蛋白單體特異性降解產物，一種穩定及成熟的標記物，不受其他因素的影響，能準確反映重型顱腦損傷患者纖溶系統的功能狀態，其含量增高是體內高凝狀態標志之一［4］，可以作為體內血栓前狀態和血栓形成的分子標志物之一。

腦組織損傷的程度與凝血功能異常程度有關，腦損傷越重，凝血功能異常越明顯，預后就越差［5］。本研究顯示:患者的顱腦損傷越重，D-二聚體含量越高，患者的預后越差，與文獻報道相符。本研究還表明，在顱腦損傷早期D-二聚體即由顯著升高，并在3天內達到高峰，隨著病情好轉，D-二聚體含量也隨之降低，病情越重D-二聚體含量恢復就越慢，死亡患者的D-二聚體含量一直處于很高的狀態，通過統計表明D-二聚體含量在12.6 mg/L以上時，患者均死亡，所以，D-二聚體是一個能夠反映腦組織損傷程度敏感性指標，對早期準確的評估患者的傷情具有重要意義［6］。

在臨床上許多疾病均出現D-二聚體的升高，但在腦組織損傷后更加明顯，并且在腦組織損傷后1～4 h即可發生凝血功能異常［7］。處于高凝狀態的血液由軸流變成渦流，紅細胞變形能力降低，紅細胞、血小板黏附聚集增加，均可導致腦血液循環障礙，甚至形成創傷性血栓導致腦梗塞的發生［8］。隨著凝血因子的耗竭，纖溶酶原與纖維蛋白結合后提高了對纖溶酶原激活物的敏感性，或因組織纖溶酶原被激活后導致繼發性纖溶亢進［9］，患者機體轉變為易出血狀態，從而導致顱內出血的增加及遲發性顱內出血的出現。D-二聚體含量越高，表明凝血反應后的繼發性纖溶亢進越重，患者的病情也越嚴重。

總之，顱腦損傷后應及時檢測D-二聚體，并動態觀察其變化，可以指導我們判斷患者的傷情及評估患者的預后，對我們選擇治療方案、防治腦梗死及遲發性顱內出血具有重要意義。

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