雙源CT冠脈顯像對老年患者冠脈疾病的診斷價值

金 靜，王 汝，謝蒂立，鐘 萍，盧 青

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院老年心臟內科，四川 成都 610072)

雙源CT技術是由西門子公司在2005年12月推出的新CT技術，其特殊的工作原理顯著地改進了CT對冠脈的顯像質量，使其成為目前最好的冠狀動脈無創檢查方法。目前冠脈病變診斷的金標準——心臟選擇性冠脈造影(selected coronary angiography，SCG)費用昂貴兼有創。無創且具有低心臟事件風險使雙源CT在老年患者中應用受到更大的關注。本文通過分析2011年6月至2012年3月849例在我院擬診或確診老年冠心病患者的雙源CT資料，并對照38例同期進行的選擇性冠脈造影檢查的結果，評價雙源CT顯像對老年冠心病診斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院因各種原因行雙源CT檢查的老年患者849例，男729例，女120例，年齡(64.8 ±7.6)歲，其中38例因雙源CT檢查冠脈異常同期(檢查時間間隔小于1月)行選擇性冠狀動脈造影檢查，男31例，女7例，年齡(70.6±6.8)歲。

1.2 檢查方法

1.2.1 雙源CT檢查 使用德國西門子公司雙源螺旋CT(SOMATOM Definition)，兩個球管的電壓均為120 kV，最大電流560 mA，球管旋轉/周時間為0.33 s，螺距(pitch)值設為0.2～0.43，以適應心率情況，掃描層厚0.6 mm。使用高濃度對比劑(優維顯Ultravist，Iopromide，370 mg/ml)，按1.25 ml/kg從肘靜脈注入，注射速率5.5 ml/s，平均掃描時間為11 s(7～13 s)。所有患者檢查前均未因檢查服用降低心率的藥物。由2名醫師分別獨立進行評價。

1.2.2 經皮冠狀動脈造影 采用Judkins法，應用碘海醇進行多體位的左、右冠狀動脈造影。

1.2.3 圖像評價 所有患者均按右冠、左主干、左回旋支、左前降支4節段血管進行分析。根據冠脈情況判斷為:①冠脈顯影異常:凡是冠脈管壁狹窄大于30%，或者可見明顯鈣化/斑塊形成導致管壁顯影不規則者;②冠脈陽性病變:冠脈直徑狹窄≥50%。

1.3 統計學方法 應用SPSS 11.5統計軟件進行分析。兩樣本率的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 雙源CT檢查結果 雙源CT檢查結果顯示全部例患者中冠脈優勢型分布為右冠優勢者607例(71.50%)，左冠優勢型112例(13.19%)，均衡型110例(15.31%)，見表1。發現冠脈開口異常或存在異常血管連接者10例，其中起源異常的包括右冠開口于左冠狀竇3例，左主干發出副前降支、回旋支起源右冠各1例;異常連接的包括回旋支第一鈍緣支－左房、右冠圓錐支－主肺動脈主干、回旋支第一鈍緣支－左肺動脈、左冠第一對角支－肺動脈、前降支－肺動脈各1例。冠脈顯影異常者436例(51.35%)，冠脈陽性病變者223例(26.27%)。陽性病變中單支病變97例(43.50%)，雙支病變62例(27.80%)，三支病變64例(28.70%)。男女患者冠脈病變上述比例差異有統計學意義(χ2=6.72，P＜0.05)，見表2。全部患者共發現心肌橋血管279例(其中12例含2段心肌橋，其余含1段心肌橋)，占全部患者的32.86%。其中伴隨冠脈異常者38例，占存在心肌橋患者的13.62%。

表1 冠脈優勢型分布 (n)

表2 冠脈陽性病變分布 ［n(%)］

2.2 雙源CT與冠脈造影結果對比分析 本組中38例患者因雙源CT檢查冠脈異常同期(檢查時間間隔小于1月)行冠脈造影術檢查。將兩種檢查結果進行對比，以冠脈造影結果為判斷標準。38例患者的雙源CT圖像顯示全部冠脈節段共152(38×4= 152)段中，除去由于嚴重鈣化、呼吸、心率等因素導致圖像欠清晰無法評價的22節段，可供評價的節段共130段(85.5%)。二者的結果對比顯示:共有96個節段二者均判斷排除病變，正確診斷20個陽性節段，8個節段雙源CT誤判為陽性，8個節段誤判為陰性。與冠脈造影對比顯示，雙源CT對冠脈狹窄的陽性病變診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為71.43%、92.31%、71.43%、92.31%，準確度達到89.23%。另38例患者中雙源CT共發現7例，共7段心肌橋血管;冠脈造影則未有發現心肌橋血管。

3 討論

目前冠狀動脈造影是評價冠脈管腔狹窄程度的金標準，是冠心病患者診斷及治療的依據，但又是昂貴的有創侵入性操作，具有心臟事件風險，并且研究發現冠脈造影術檢查后僅有大約1/3的患者需要進行介入治療;而大量冠脈介入術后治療患者的后期隨訪因冠脈造影的有創性成為難題。對老年患者而言其有創性及心臟風險性更顯突出。雙源CT是2005年推出心臟成像的又一革命，它同時使用兩個X射線源和兩個探測器實現時間分辨率、掃描速度和功率的翻倍，進一步降低放射劑量達50%，可以勝任其他機型難以完成的全心率心臟冠狀動脈成像，基本摒棄了心律不齊、呼吸運動造成的運動偽影［1～4］。雙源CT在老年患者的應用中情況如何值得探討。對本研究的數據結果分析認為雙源CT對老年冠脈顯影具有以下特點。

3.1 雙源CT是一種良好無創冠脈三維顯影技術冠脈造影雖是檢查及診斷冠脈病變的金標準，但其二維顯示技術難于展示冠狀動脈及與毗鄰結構的空間定位關系。而雙源CT三維顯影技術則凸顯其優勢。本組數據提示雙源CT可清晰地顯示冠脈的優勢型分類，還可直接顯示10例患者具有的冠脈異常開口/異常冠脈連接。可見雙源CT由于其直觀的顯示心臟冠脈的發出及走向，因此可以容易而準確發現冠脈的異常起源及流向。

在對心肌橋的檢出上，雙源CT更加明顯的顯示出其空間定位顯像的優勢。雙源CT對心肌橋的診斷標準來自于冠狀動脈與心肌的直接解剖學關系，而冠脈造影則主要依靠心肌橋影像學的間接表現，在判斷標準上與雙源CT有很大不同。既往病檢資料對心肌橋的分析提示心肌橋的發生率為15%～85%，平均約占1/3，遠遠高于冠脈造影提示的心肌橋的發生率(小于10%)［5］，而雙源CT對心肌橋的檢出則大幅度提高。本組數據結果顯示雙源CT診斷的心肌橋血管的發生率達32.86%，對比結果也提示雙源CT對心肌橋發現的例數明顯高于冠脈造影也對該特點有強烈提示。雖然心肌橋真正導致血管嚴重受壓使冠脈灌注明顯下降者僅在少數，但心肌橋的存在影響了相應血管正常的血流動力學，冠脈內皮功能可能受影響，因此肌橋部位血管易出現冠脈斑塊形成。本組數據發現心肌橋同時伴隨存在相應冠脈異常顯影陽性者38例，達到全部存在肌橋患者的13.62%，也對上述理論進行了證實。因為心肌橋的存在意味著心血管風險的增加，因此雙源CT對心肌橋合并相應血管異常的老年患者的檢出，從而發現心血管事件的高危患者是很有意義的。

3.2 雙源CT對冠脈管腔狹窄的判斷具有較高的準確性 Scheffel、Brodoefel等的研究均提示雙源CT所顯示的階段中大約90.2%的節段可獲得滿意的圖像，并且獲得了很高的特異度和陰性預測值［6，7］。雖然我院引進該項技術時間較短，但本研究結果顯示，雙源 CT對冠脈病變的診斷準確率達到89.23%，并同時顯示出較高的特異度(92.31%)及陰性預測值(92.31%)。老年冠心病冠狀動脈病變程度重而廣泛，癥狀常不典型，并且冠狀動脈病變有隨年齡增加而加重的趨勢，同時老年患者常合并多種基礎疾病及臟器功能障礙。無創的雙源CT檢查因此而成為老年冠心病高危患者篩選檢查以及冠脈介入術后隨訪的重要手段。

總之，我們認為雙源CT的冠脈成像能直觀地顯示冠脈的解剖關系，在老年冠心病的篩選和對病變血管的評價，粥樣硬化斑塊的顯示等方面有其獨特的應用價值。隨著雙源CT應用的擴展［8，9］，相信雙源CT將會成為冠脈疾病診斷中非常重要的非侵襲性的檢查方法之一。

［1］Johnson TR，Nikolaou K，Leber AW，et al.Dual-source CT cardiac imaging:initial experience［J］.Eur Radiol，2006，16(7):1409-1415.

［2］Flohr1 TG，McCollough CH，Bruder H，et al.First performance evaluation of a dual2source CT(DSCT)system［J］.Eur Radiol，2006，16(6):1405.

［3］Achenbanh S，Ropers D，Kuettner A，et al.Contrast-enhanced coronary artery visualization by dual-source computed tomogramphy Initial experience［J］.Eur J Radiol，2006，57(3):331-335.

［4］Ricardo CC，Koen N，Michael DS，et al.Comprehensive cardiac CT study:Evaluation of coronary arteries，left ventricular function，and myocardial perfusion—Is it possible［J］.Journal of Nuclear Cardiology，2007，2:229-243.

［5］Juilliere Y，BerderV，Suty-Selton C，et al.Isolated myocar dial bridges with angiographic milking of left anterior descending coronary artery:a long-term follow-up srudy［J］.Am Heart J，1995，129(4): 663-665.

［6］Scheffel H，Alkadhi H，Plass A，et al.Accuracy of dual-source CT coronary ang iography:First experience in a high pre-test probability population without heart rate control［J］.Eur Radiol，2006，16(12): 2739-2747.

［7］Brodoefel H，Kramer U，Reimann A，et al.Dual-source CT with improved temporal resolution in assessment of leftventricular function:a pilot study［J］.Am J Roentgenol，2007，189(5):1064-1070.

［8］王璟，吳宗貴，江時森，等.雙源CT測量心周脂肪體積對冠心病的診斷預測價值［J］.醫學研究生學報，2010，23(2):163-166.

［9］印隆林，余慧珍，陳加源，等.雙源CT血管成像診斷主動脈夾層35例分析及術前評價［J］.實用醫院臨床雜志，2011，8(6):85-88.